血栓抽吸联合替罗非班治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效观察

杨丽娟，戈吉祥，任书贤，姚 萱

血栓抽吸联合替罗非班治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效观察

杨丽娟，戈吉祥，任书贤，姚 萱

目的 观察血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床疗效。方法 选取急性ST段抬高型心肌梗死病人138例，随机分为研究组和对照组，比较两组病人N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、心肌灌注水平、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、主要不良心脏事件(MACE)发生率等。结果 研究组术后NT-proBNP水平、LVEDD较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)；心肌灌注水平、LVEF较对照组增加，差异有统计学意义(P<0.05)；MACE发生率两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 采用血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班再行急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)方式在急性ST段抬高型心肌梗死治疗中较直接PCI治疗可明显提高冠脉血流再灌注及心功能，降低术中慢血流或无复流发生的风险。

急性ST段抬高型心肌梗死；血栓抽吸；替罗非班； N末端B型利钠肽原；左心室舒张末期内径；左心室射血分数；主要不良心脏事件

急性心肌梗死成为我国人口猝死的主要原因。紧急开通梗死相关冠脉，恢复梗死心肌血流至关重要。急诊经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是首选治疗方法[1]。目前发现，采用直接PCI方式后，部分病人可能出现慢血流或无复流等现象。而PCI术后冠状动脉无复流或慢血流是心血管事件的独立预测指标[2]，一旦该现象发生，将直接影响急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)病人的预后。现有研究表明，PCI术后慢血流或无复流现象发生主要原因是：术后毛细血管结构破坏、冠状动脉微循环栓塞、缺血再灌注损伤及微血管痉挛[3-5]。如何尽快恢复梗死相关动脉(infarct related artery，IRA)血流，减少慢血流或无复流现象发生，成为心血管介入医生关心的问题。血栓抽吸装置是减少IRA内血栓负荷恢复冠脉血流的一种方式。有研究认为，血栓抽吸不能减少病人心肌梗死面积，且左心室射血分数(LVEF)无明显改善[6]。血小板在微循环血栓早期形成过程起关键作用。因此，理论上血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可减少微血栓形成及其随后对微循环破坏，从而提高心肌组织水平再灌注。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是减少血栓负荷的一种化学试剂，目前用于临床治疗的药物有替罗非班，其通过阻断血小板黏附、聚集的最后通道，减轻微循环栓塞，从而减少无复流发生，改善PCI治疗的效果和预后。基于血栓抽吸装置和替罗非班减少冠脉内血栓的优点，本研究选择138例急性ST段抬高型心肌梗死病人，观察采用血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班再行PCI方式与直接PCI方式的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2012年6月—2015年4月北京市仁和医院收治的急性ST段抬高心肌梗死病人138例，男100例，女38例。筛选条件：持续胸痛>30 min；心电图示相邻两个及以上导联ST段抬高，肢体导联≥0.1 mV，胸导联≥0.2 mV；且发病时间>12 h；所有病人均经冠状动脉造影(Coronary angiography，CAG)证实冠状动脉至少1支狭窄或闭塞，IRA直径2.5 mm及以上；IRA内可见血栓，管壁无严重钙化和/或弯曲；所有病人均行PCI术；在病人及家属认真阅读试验知情书前提下同意并签字。将入选病人分成研究组和对照组，72例病人术前行血栓抽吸，抽吸后冠脉内注射替罗非班为研究组；66例病人未行血栓抽吸及冠脉内注射替罗非班，直接PCI为对照组。

排除标准：冠脉旁路移植术后；2周内有心肺复苏或重大手术外伤史；替罗非班过敏；肝肾功能异常或明确肿瘤或凝血功能障碍；有陈旧性心肌梗死或曾行PCI者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 PCI术前常规经桡动脉途径行冠脉造影检查，明确IRA。两组均选用6F指引导管，先用普通软导丝或中等硬度导丝通过病变部位。研究组经导丝把抽吸导管(ZEEK抽吸导管)送至血栓部位远端后，将连接在导管尾端50 mL注射器开启负压并进行负压抽吸，边缓慢后撤边抽吸(1 mm/s)，依据造影显示血栓情况可反复多次抽吸，至IRA血流改善，管腔内血栓负荷明显减轻，再通过指引导管冠脉内注射替罗非班(0.5 mg)再行PCI治疗。对照组在冠脉造影明确IRA存在血栓负荷后行直接PCI治疗。术者依据术中情况予冠脉内注射硝酸甘油。

1.2.2 手术前后相关用药 明确诊断后立即嘱病人嚼服阿司匹林300 mg、硫酸氢氯吡格雷(波立维)600 mg、瑞舒伐他汀20 mg，PCI 术中持续肝素化，术前一次性静脉予普通肝素100 U/kg，手术时间每延长1 h，静脉补入肝素1 000 U/h。所有病人PCI术前予静脉替罗非班，以0.15 μg/(kg·min)静脉泵入持续24 h～48 h。术后予低分子肝素5 000 IU每12 h皮下注射一次，抗凝5 d～7 d。术后予阿司匹林每日100 mg、硫酸氢氯吡格雷(波立维)每日75 mg口服，至少12个月，同时强化他汀类药物降血脂，并依据血压及心率酌情口服ACEI和/或β受体阻滞剂。

1.2.3 检测指标 ①PCI术后即刻血流分级情况；②术后30 d血浆N末端B型利钠肽原(N terminal B type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平；③术后30 d行彩色多普勒超声，测定左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。观察术后30 d内两组病人主要心脏不良事件(major adverse cardiac event，MACE)，包括缺血性心绞痛发作、再次心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等发生率及出血情况。

2 结 果

2.1 两组病人临床资料比较 两组病人临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人临床资料比较

2.2 两组术后短期疗效比较 两组病人球囊扩张至PCI结束持续时间、植入支架个数及PCI术后即刻血流、术后1h心电图ST段回落情况、术后30d NT-proBNP水平、LVEDD及LVEF等方面进行统计分析。结果显示研究组术后即刻冠脉内血流TIMI3级发生率、术后1 h心电图ST段回落比率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组术后30 dNT-proBNP水平、LVEF数值均高于对照组，研究组术后30 dLVEDD低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组支架植入个数比对照组明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组球囊扩张至PCI结束持续时间研究组长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3、表4。

表3 两组术后即刻及1 h相关指标比较

表4 两组术后30 d相关指标比较

2.3 不良反应 PCI术后30 d随访，研究组无心绞痛发生，对照组2例出现心绞痛；研究组1例、对照组2例发生心力衰竭，差异无统计学意义；两组均无再次血管重建、急性心肌梗死、猝死等发生。出血方面，研究组2例轻微出血，分别为牙龈出血、鼻出血，1例出现上消化道出血；对照组3例出现轻微出血，差异无统计学意义。

3 讨 论

临床经验显示，血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班在STEMI病人中较直接行PCI短期疗效明显。替罗非班是一种特异性高非肽类GPⅡb/Ⅲa类受体拮抗剂，其半衰期为2 h，起效快，其作用环节在血小板聚集的最后共同通路：通过精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列占据GPⅡb/Ⅲa的交联位点，竞争性抑制纤维蛋白或血管假血友病相关基因介导的血小板聚集，抑制血小板聚集和血栓形成。本研究显示，试验组病人术前行血栓抽吸，抽吸后冠脉内注射替罗非班，较对照组病人，术后短期(30 d)治疗效果提高，研究组PCI术后即刻TIMI血流3级比例明显高于对照组，证明血栓抽吸后冠脉内直接注入替罗非班治疗，不仅可消除血栓，而且可使抗血小板药物迅速到达病变局部，并达到有效治疗浓度，有效减少慢血流或无复流现象，改善冠脉微循环。国内外研究发现，BNP与心功能状况相关性较强，且受外界影响因素较小[7-9]。BNP是一种心脏神经激素，主要由心室肌细胞合成，当血容量和心脏压力负荷增加时，反应性地从心室分泌，血清BNP水平可代表左心室收缩功能障碍和心衰严重程度，而NT-proBNP是BNP激素原分裂后无活性的N端片段，具有体外稳定性、个体差异小、半衰期长及浓度高特点，因此临床上实用价值较大，是心衰的一种诊断及预后标志物。已有研究证实，NT-proBNP水平升高机制与急性心肌梗死后梗死区和非梗死区交界处心肌细胞受牵连，心室壁张力增加有关[10-12]。本研究术后研究组NT-proBNP值低于对照组均值。有研究显示，抽吸导管组心源性死亡、MACE均低于常规直接PCI组，心肌灌注改善与死亡率改善相关[13]。本研究发现，研究组病人术后心功能明显改善，心衰指标值低于对照组，而LVEF高于对照组，研究组IRA微血栓向远端血管移位减少，心肌得到组织水的充分血流再灌注，从而改善心功能。

综上所述，STEMI病人采用血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班，虽然手术时间增加，意味人为延长恢复冠脉灌注时间，一定程度上延长手术风险时间，但通过临床实践及研究数据分析结果显示，术后短期治疗疗效明显，降低病人PCI术后冠脉内慢血流或无复流发生率，改善心功能指标；虽然在降低MACE事件方面，无统计学意义，但相对于对照组有降低趋势。

鉴于学术研究和实践中存在的分歧，与本研究一致性研究结果指出经指引导管给药，导致部分药物反流至主动脉，影响疗效，经血栓抽吸导管给药，局部药物浓度较高、作用速度迅速且有效[14-16]。有研究提出，STEMI病人血栓抽吸后直接PCI术时，与经指引导管冠脉内灌注替罗非班比较，经抽吸导管给药方式并不能显着地减少30 d临床缺血性和出血性事件等[17]。故何种冠脉内给药途径较优，有待于进一步研究。

本研究不足之处在于，对入选病人临床资料缺少多因素分析：未对重血栓负荷和轻血栓负荷进行区分、心脏彩超因超声医师技术水平主观影响彩超数据等，可能对研究结果存在一定的影响，今后可将重血栓负荷与轻血栓负荷等进行分类研究讨论、研究人为主观因素影响，增加数据可比性；另入选者随访时间较短，有待大规模、多中心临床研究及长期临床随访观察。

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(本文编辑薛妮)

北京市仁和医院(北京 102600)，E-mail：13811177006@163.com

引用信息：杨丽娟，戈吉祥，任书贤，等.血栓抽吸联合替罗非班治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(23)：2803-2805.

R542.2 R255.6

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.026

1672-1349(2016)23-2803-03

2016-02-06)