常宇锋，刘 庚，卢清玉，杨 勇
急性ST段抬高性心肌梗死病人急诊介入术前服用替格瑞洛对术中无复流的影响
常宇锋，刘 庚，卢清玉，杨 勇
目的 观察急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)病人在接受急诊介入术前服用替格瑞洛180 mg后对术中无复流的影响。方法 将121例急性ST段抬高性心肌梗死病人随机分到氯吡格雷组(n=62)和替格瑞洛组(n=59)。分析两组病人介入术中的无复流现象。观察比较两组肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值及出现时间，术后心电图ST段回落指数(STR)，心肌灌注分级(TMPG)，冠脉造影中梗死相关血管血流分级(TIMI)、校正TIMI(CTFC)及心肌灌注分级(TMPG)。结果 替格瑞洛组术后2 h的CK-MB峰值及出现时间、2 h STR均优于氯吡格雷组(P<0.05或P<0.01)，氯吡格雷组梗死相关血管的TIMI 3级血流、CTFC及TMPG3级明显低于替格瑞洛组(P<0.05或P<0.01)，氯吡格雷组无再流发生率较高于替格瑞洛组(P<0.05)。结论 急性心肌梗死介入术前给予180 mg 替格瑞洛，能显着改善心肌供血，减少无复流的临床发生率。
急性ST段抬高性心肌梗死；替格瑞洛；无复流；急诊介入；肌酸激酶同工酶
急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)的发病率在我国逐年上升，但及时有效地开通梗死相关血管(IRA)后STEMI的死亡率明显下降。目前公认经皮冠状动脉介入术(PCI)是治疗STEMI的最有效方法[1]。但急诊PCI时冠脉发生无复流现象居高不下。因无复流现象导致病人缺血心肌得不到有效改善，严重影响疾病预后及生活质量。尽量避免发生无复流现象尤为重要。全球多中心临床荟萃研究(PLATO)提出：替格瑞洛因抗血小板起效迅速，有效弥补氯吡格雷作用缓慢及个体差异大的不足，使病人临床获益明显[2]。但替格瑞洛在我国临床应用时间短，研究少，尤其对冠脉急诊PCI的无复流影响报道少。本试验观察急性心肌梗死接受急诊PCI前服用180 mg 替格瑞洛后，对术中发生无复流现象的影响，为规范PCI术前抗血小板药物使用和改善预后及生活质量方面提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选取2013年10月—2016年10月因STEMI第一次进入我院冠脉绿色通道，迅速接受急诊介入治疗的病人121例，根据电脑随机表自动分为氯
吡格雷组(62例)和替格瑞洛组(59例)。入选标准；①持续胸痛大于半小时，药物不能缓解；②胸痛发病小于12 h；③急诊术前完善心电图提示2个或2个以上相邻导联ST段抬高≥2 mm；④均接受急诊PCI手术，IRA再通，残余狭窄小于20%。剔除严重肝肾疾病、急性肺水肿及心源性休克、血小板减少症及出血性疾病，并除外既往心肌梗死及束支阻滞等影响心电图分析的病人。参加本研究的所有病人均被告知并签署知情同意书，并获得医院伦理委员会批准。
1.2 服药方法及急诊冠脉介入流程 所有入组病人均在急诊科给予阿司匹林300 mg一次性嚼服。PCI术中肝素量为100 U/kg，由动脉鞘内注入。手术仅处理梗死相关血管。介入术后常规给予阿司匹林100 mg，每天1次，术后3 d给予低分子肝素抗凝，并给予长期服用他汀类药物。氯吡格雷组术前嚼服氯吡格雷[商品名波立维，赛诺菲(杭州)制药有限公司生产，批号：国药准字号J 20130083]600 mg嚼服，介入术后常规75 mg 口服，每天1次。替格瑞洛组术前嚼服替格瑞洛(商品名倍林达，阿斯利康制药公司生产，批号：国药准字号J 20130020)180 mg，术后常规90 mg，每天2次。
1.3 观察指标 肌酸激酶同工酶(CK-MB)的峰值和发生时间。对术前、术后2 h心电图的ST段回落指数(STR)进行分析。评价心肌灌注分级(TMPG)，冠脉造影中梗死相关血管血流分级(TIMI)、校正TIMI(CTFC)及心肌灌注分级(TMPG)来确定无复流现象。安全性评估：观察有无消化道出血等及呼吸困难发生率。
2 结 果
2.1 一般资料比较 两组病人的性别、年龄及各危险因素(包括2型糖尿病、高血压、高脂血症和吸烟史)、心肌梗死相关部位、病变支数、血管再通时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
表1 两组一般资料比较
2.2 急诊冠脉介入血管再通前后的心肌水平灌注比较 替格瑞洛组术后2 h CK-MB峰值及发生时间、STR优于氯吡格雷组(P<0.05或P<0.01)。氯吡格雷组梗死相关血管的TIMI 3级血流、CTFC及TMPG3级明显低于替格瑞洛组(P<0.05或P<0.01)，氯吡格雷组的无再流发生率高于替格瑞洛组(P<0.05)。 详见表2。
表2 两组间心肌血液再灌注和冠状动脉血流指标比较
2.3 药物的安全性观察 出血率，氯吡格雷组为34.84%(3/62)，替格瑞洛组为3.39%(2/59)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.46，P>0.05)；呼吸困难发生率，氯吡格雷组为8.06%(5/62)，替格瑞洛组为10.17%(6/59)，两组比较无统计学意义(χ2=0.27，P>0.05)。
3 讨 论
急诊冠脉介入术中无复流的发生率较为常见，有文献报道达30%以上。因冠脉内发生无复流时，导致血管床大面积痉挛和微血栓形成，严重损伤心肌细胞代谢，加重心肌缺血缺氧，并出现梗死面积扩大，继而发生严重心力衰竭等心肌梗死并发症[3]。冠脉无复流现象的病例基础是由于不稳定斑块被支架挤压破裂，释放大量促凝血物质，并随血流流向血管末端，继而活化血小板使微血管床内大量微血栓形成，导致大面积心肌缺血缺氧。因此，为降低血栓形成的无复流现象发生，需强化抗血小板治疗[4]。目前临床上使用的氯吡格雷阻断血小板细胞膜上的二磷酸腺苷(ADP)受体亚型，即P2Y12。但由于需要肝脏内细胞色素酶P450激活，受肝CYP2C19基因多态性干预，因此个体差异大和起效缓慢。部分病人可出现药物抵抗[5-6]。而新型抗血小板药物替格瑞洛为环戊基三唑嘧啶类，无须激活，本身为抗血小板活性药物，能10 min内强效抑制ADP诱发的血小板聚集，在抗血小板方面优势明显[7]。
本临床研究中显示：替格瑞洛组的CK-MB峰值与发生时间较氯吡格雷组明显具有优势，术后2 h的心电图STR回落率、TMPG3级及IRA的术后TIMI 3级血流也明显增加，无复流发生率减少18.8%。氯吡格雷组的校正TIMI计帧数明显高于替格瑞洛组，提示替格瑞组的冠脉血流改善明显。以上均提示急诊介入术前给予180 mg替格瑞洛可明显降低手术中血小板诱导的血栓发生，降低微血管床内微血栓形成，从而减少无复流现象发生，使心肌得到有效供血[8]。分析原因考虑本次入组病人从急诊时给予抗血小板药物嚼服到手术恢复闭塞冠脉血流的时间多数在1 h前后。替格瑞洛10 min左右起效，明显快于氯吡格雷(2 h左右起效)，快速抑制血小板聚集效果占优[9-11]。另有研究报道替格瑞洛能有效抑制由ADP诱导的血管平滑肌收缩，加快心肌细胞血液再灌注，同时促进血红细胞释放腺苷，增加冠脉血流速度[12]。
综上所述，急性STEMI病人在接受急诊PCI前，常规嚼服替格瑞洛180 mg可降低手术中的无复流发生情况，能有效改善心肌细胞血液灌注。但考虑本研究样本量较少，期待着更大规模的临床试验来进一步佐证。
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(本文编辑郭怀印)
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引用信息：常宇锋，刘庚，卢清玉，等.急性ST段抬高性心肌梗死病人急诊介入术前服用替格瑞洛对术中无复流的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(4)：473-475.
R542.2 R256.2
B
10.3969/j.issn.1672-1349.2017.04.025
1672-1349(2017)04-0473-03
2016-10-11)
