李海霞
·理论探索·
论“扶阳”法则与心脏康复
李海霞
心脏康复以扶阳为纲，胸痹的病机是阳微阴弦，因此心脏疾病治疗以扶阳为主，从扶阳思想渊源《周易》的阳主阴从开始，谈到卦象对扶阳的重要性：君火以明，相火以位，并且论述阳气的运动为圆运动，人体的阳气就是心脏的阳气，因此扶阳对心脏功能有重要作用；另一方面从《内经》及其他医家对心脏疾病扶阳认识进行论述，并讲述扶阳观点在心脏康复的具体运用：在养生方面应顺“四时”护阳气；用扶阳法则治疗冠心病；姜附桂扶脏腑之阳治疗心衰；运动能生阳；导引(气功)也是心脏康复的扶阳要药；同时论述其他中医外治法的作用。中医是一门未病先防，已病防变的医学，因此，在阳气未衰之前，未病先防，通过运动或气功保持人体的阳气不衰，已经得病之后，根据阳气虚衰程度运用心脏康复进行治疗，达到阴阳平衡目的，保证身体的健康。总而言之，心为阳中之阳，心脏受损代表阳气的损伤，病情越重，阳气损伤越严重，因此应该根据病情的轻重程度进行扶阳。
心脏康复；胸痹；扶阳；未病先防；已病防传
随着经济的发展，人口趋于老龄化，同时心血管疾病出现年轻化。心脏康复近年在国内开展迅速，中西医结合心脏康复在临床逐步开展，众多中医专家进行心脏康复研究，中医在心脏康复方面特点较明显。中医源远流长，流派众多，中西医结合心脏康复应找寻一个适合心脏康复的方法[1-3]，根据心血管疾病特点，检索古籍，整理文献，临床经验总结，个人观点是：心脏康复，以扶阳为纲。
古语云：有了太阳才有了生命，阳气就是人身的太阳，有阳气则生，无阳气则亡。从养生治病经历看：阳萎则病，阳衰则危，阳亡则死；所以救阳，护阳，温阳，养阳、通阳，一刻不可忘；治病用药切切不可伤阳[4]。心脏康复的中医治疗包括汤药、针灸、推拿、热奄包、气功及运动康复等，所有方法均为扶助人体阳气。通过温煦保持阳气温暖的特性，产生温通、温化作用，温通经络气血，温化精血津液。因此应注重扶阳对心脏的养护[5]。
扶阳气含义有二：其一，“扶”有扶助之义，即保护、补养阳气，宜于寒邪、失治、误治损伤阳气所致阳虚证；其二，“扶”有调理之义，即通调、治理阳气，宜于寒邪、痰饮、水湿之邪阻遏阳气所致的阳气郁滞之证。同时扶阳不是抑阴，阳气充足，阴津才能化生，才能达到阴平阳秘结果，从而保证人体健康。
1 历代医家对扶阳的见解
1.1 扶阳思想渊源—《周易》：阳主阴从 《周易》的乾、坤分别代表阳与阴，乾由纯六阳爻组成，故为至阳，其性纯阳刚健，乃天元之始，万物之父。《周易·彖传》论述“乾元”时谓：“大哉乾元，万物资始，乃统天。”这是对“元气”最初的解释，蕴含无限生机的乾元之气，是万物化生的源泉，生生不息，统贯整体。在论述“坤元”时却说：“乃顺承天”，坤从属于乾，响应乾元的召唤，化生万物。提出阳主阴从思想。《周易》：“天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。”指出阳气的运动刚强劲健，导致事物生化；大地气势厚实和顺，才能发挥事物本身应有的作用，说明《周易》的思想核心，始终强调阳气的重要性，阳气促进一切事物的生化，维持自然的秩序和层次。《周易》对一切事物的解说，认为首先有阳物质的动，阴阳二气的相推相感、相互转化与彼此消长，以致和谐，使万物感应而发生变化，这是《周易》对阴阳学说的基本原则和科学内涵的总结。从《周易》对“乾、坤”论述看出，它强调阳气在万物化生过程和生命活动发挥的主导作用，而阴处于从属地位，说明阳气是构成机体、化生四肢百骸的物质本源[6]。
1.2 卦象谈扶阳重要性：君火以明，相火以位 乾坤二卦是先天八卦，坎离二卦是后天八卦，先天为体，后天为用，因此，坎离卦的地位和功用高于其他卦象。坎卦的阳爻来自乾卦，居于正位；离卦的阴爻来自坤卦，居于正位。从坎离卦象看，阳爻皆来自乾卦，但坎卦的阳爻来源乾卦的中位，为一阳；离卦中的阳爻来源乾卦中上下两侧，为二阳。因此以离卦中的君火为主体，坎卦中的相火处于从属地位。
五行各一，唯火有君相之分，天上之热，君火也；地下之温，相火也。君火为相火之本，相火为君火之标，相火升则君火显明于天上，君火降则相火封藏于地下。君相二火，游行于上下之间，寒来暑往，四时更迭，则六气迭入，地道周备，故万物化生。地体虽实，而六气内化，则冲虚而通畅也。君火也就是心火，心脏的阳气旺盛有助于君火以明。明代张景岳《类经·运气类天元纪》云：“君者上也，相者下也。阳在上者，即君火也。阳在下者，即相火也。上者应离，阳在外也，故君火以明。下者应坎，阳在内也，故相火以位。”张景岳从功能、形态、性质及隶属等方面对君火与相火进行阐述。君主之官的心作为君火主宰人体的一身之火，因此人体的阳气就是心脏的阳气，因此扶阳对心脏功能有重要作用[7]。
1.3 阳气的圆运动 相火意指肾中的真阳，坎卦中的阳爻，君火指心火，离卦的二阳爻。从阳爻来源看，这三阳爻皆来自乾卦，本为一体。当先天八卦转为后天八卦时产生分离，先天为体，后天为用，阳爻虽位置不一，但来源相同，因此可推断君火与相火实为一体[8]，但由于位置不同产生势能，由此产生气机的运动，气为血之帅，气行则血行，因此扶助君火是扶心脏之阳。
从时间看，子时肾中真阳发动，运真水上交于心，午时，心中一阴初生，降心火于肾，两者如环无端，推动气机运行，当人体有气机的运行才能化育生命。生命在于运动，正是依赖于君火与相火的推动作用，人的各种生命活动得以延续。阳气的升降带动十二经气的旋转，成为一个圆的运动。生命运动不停，当升则升，当降则降。疾病之所以发生，乃是阳气的圆运动规律打破，或为太过，或为不及，故治疗时以恢复机体内阳气的圆运动为宗旨，同时结合传统中医学以整体观念为主的辨治原则。根据冠心病病人疾病的特点调整自身机体的内运动，以扶阳理论为核心，再以气的“圆运动学说”贯穿于中，发展独具特色的心脏康复扶阳理论[9]。
1.4 《内经》及其他医家对心脏疾病扶阳的认识 《内经》《素问·生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也。”第一，阳气“卫外”。《素问·生气通天论》说“阳者，卫外而为固也”，“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”，可知阳气有保卫外部体表的功能，固密肌腆而抵御外邪，即“正气存内，邪不可干”意思。第二，颐养精神。《素问·生气通天论》说“阳气者，精则养神，柔则养筋”，由于阳生则阴长，阴长则心血旺，而心主神，血者神气也，故能养神；阴长则津液四布，故能养筋。第三，“失其所则折寿而不彰”，“所”即指阳气的处所，春夏在外，秋冬在内，阳气失其所应有的处所，威胁人身的寿命和健康。
明张介宾《类经附翼·大宝论》提出顾护阳气的重要观点，认为：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳……人是小乾坤，得阳则生，失阳则死，凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳。非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣”。又云“胸痹，心下痛，或有恶血积冷者，九痛丸主之。”方中有附子、干姜、人参、吴茱萸等多为温阳药物。清代郑钦安推崇阳气，认为“子不知人之所以立命者，在活一口气乎，气者阳也，阳行一寸，阴亦行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞，自然百病不作。阳气不足，稍有阻滞，百病丛生”，他认为“万病皆损于阳气”，阳气一虚，则万病丛生；亦认为“有阳则生，无阳则死。夫人之所以奉生而不死者，唯赖此先天一点真气耳。真气在一日，人即活一日，真气立刻亡，人亦立刻亡，故曰人活一口气，气即阳也，火也，人非此火不生”。
2 扶阳观点在心脏康复中的应用
2.1 养生方面顺“四时”护阳气 阳气在人体生命过程发挥的重要作用，因此，心脏康复首先强调保护阳气，不论生理、病理、养生过程中，时刻注重阳气的护养。《内经》论述养生保健中强调“法于阴阳”，即顺应自然，在不违背四时阴阳运动规律前提下，重点保养人体阳气，以维系身体健康。《素问·生气通天论》所说：“苍天之气，清静则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也。”
2.2 扶阳法治疗冠心病 心为神之舍。《内经》认为“心为阳中之太阳”，故心阳的温煦推动作用。冠心病一般认为乃本虚标实之证，其本虚常表现为心阳虚衰，标实常为痰浊、瘀血等。《内经》认为“阳化气，阴成形”。阳气气化推动不力，导致痰浊、瘀血堆积；痰浊血瘀形成由于阳气不足，无力推动津液蒸腾气化而导致病理产物。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第1条就开宗明义“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，说明上焦阳气不足，虚不能胜邪，阴寒之邪上犯则致胸痹。冠心病病位主要在心，心之阴阳气血失调是冠心病发病的主要病机，心阳虚是冠心病的重要病理基础。
2.3 姜附桂扶脏腑之阳治疗心衰 在临床上经常可见心衰病人舌苔干红，有裂纹，一派阴津亏虚之像，而肢体浮肿厉害，病人少尿或无尿，这种表现为阳气虚弱，无力推动水液的运行，导致津液旁流于脉道之外而成为痰浊水饮；而脉道津液亏虚，故见舌红少津，肢体浮肿。因此《伤寒论》真武汤、五苓散、猪苓汤等方剂为治疗心衰之要方[10]。以附子大热之性，急温回阳，主治阳虚水泛之心悸、喘咳、浮肿等病证。扶阳学派之开山宗师郑钦安，崇尚《伤寒论》扶阳思想，极力推重阳气，临证“功夫全在阴阳上打算”(《医理真传》)，“以阴阳为纲”，善以扶阳大法治病疗疾，擅长运用大剂姜、桂、附等辛热药物[11]，起死回生，屡建奇功，积累丰富经验。李可老中医临证倡扶阳，善以大剂附子救急危重症，着有《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，在现代首次开创中药治疗急危重症。现代名医祝味菊先生，他对扶阳学术思想推崇有加，力主“阳为生之本”，极其重视阳气在人体生理、病理、治疗、预后及康复的作用，认为人体免疫力、抵抗力和修复能力等皆与阳气密切相关。着名医学家和医学教育家吴佩衡，大力倡导经方学理，十分尊崇仲景扶阳治疗大法，善用附子，而且在剂量及应用范围等方面均有所突破。此外，唐步祺、范中林、卢崇汉等火神派传人，临床皆强调扶阳气。笔者在临床治疗心衰病人时，常大剂量应用姜附桂，临床疗效佳[12]。
2.4 动则生阳 动则生阳，喜则生阳，善则生阳[13]。心脏康复的主要处方-运动处方，也是扶阳要药，早运动、适度运动是提升身体阳气的好办法。动则生阳，是说运动或活动能生发阳气。很多人有手足欠温情况，若活动一下肢体或参加一些体育运动，就会使阳气充实于四肢，感觉全身都温暖。运动可疏通经脉、调畅气血、改善血液循环，使全身温暖[14]。
冠心病病人运动越早越好，并不是说运动幅度越大越好。男性都比较好动，喜欢跑、跳、打球、游泳等；女性喜好安静，喜欢静坐、睡觉、幻想等。动则生阳，因此男性精神、身体上要胜过女性；但静则生阴，会降低人体消耗，因此女性寿命一般较男性长。男性若要固守阳气，运动一定适度，且动静结合[15]。
胡大一[16-19]教授提倡的双心治疗，情绪障碍也是阳气不足造成的，阴气重的人容易抑郁，自闭症肯定是不爱动之人，运动可治疗抑郁，运动治疗抑郁的机制也是扶阳，外向开朗也是阳气的表达。扶阳药物治疗抑郁也是行之有效的，经常户外运动的人很少抑郁，因此心理疾病的治疗常建议病人去户外运动，接近大自然，因此扶阳对于双心疾病病人身心都有很好的治疗效果。
2.5 导引(气功)也是心脏康复的扶阳要药 凡是带有意念，配合呼吸的都属于气功范畴，瑜伽也属于气功的一种，配合动作叫动功，没有动作叫静功。气功在运动基础上运行气，因此扶阳效果更佳，气的运动本身就是阳气运动。气功的过程是气在人体的圆运动过程，比如走小周天和大周天，就是气的圆运动，扶阳效果显而易见[20]。
2.6 其他中医外治法 所有心脏康复的中医外治技术如针灸、按摩、熏洗、火罐、泡浴、热奄包等均是扶阳的治疗，针灸的针刺通调治理人体的阳气；灸法是扶助人体的阳气；熏洗、泡浴是用温阳药物进行加热扶阳的；按摩火罐是疏通瘀堵经络的阳气，完成阳气循环的圆运动，达到治愈疾病的目的。因此外治法也是扶助人体的阳气，达到祛病的道理[21]。
3 小 结
阴阳学说是中国古代重要哲学思想的核心内容之一。《老子》说“万物负阴而抱阳”；《易传》说“一阴一阳之谓道”；《黄帝内经》认为阳气是诞生和维持人体生命的基本物质之一，是人身立命之本，是生命活动的根本动力，推动脏腑功能活动，在人体生命发生和活动中起重要作用。心脏作为一身之主的君火，对阳气的产生和运行起重要作用，相当于人体的发动机。因此冠心病病人需重视顾护阳气，处处不忘扶助阳气，以达“阴平阳秘”或正复邪去，阴阳复归平衡的正常生理状态[22]。
中医是一门未病先防，已病防变医学，因此，在阳气未衰之前，未病先防，通过运动或气功保持人体阳气不衰，已得病之后，根据阳气虚衰程度运用心脏康复治疗，达到阴阳平衡目的，才能保证身体健康。
心为阳中之阳，心脏受损代表阳气损伤，病情越重，阳气损伤越严重，因此应根据病情轻重程度进行扶阳。急症峻剂大量扶阳，缓症缓缓扶阳；急则治其本，缓则治其标。疾病缓解期可运动扶阳；加重期需大剂量姜附桂回阳救急。轻度冠心病，代表心阳的轻度损伤，因此可轻度扶阳，心脏康复运动或中医外治法均可；中度冠心病，药物加运动进行扶阳；重度冠心病，重度扶阳，大剂量姜附桂扶阳同时适当运动扶助阳气。
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(本文编辑薛妮)
国家自然科学基金(No.81303132)；中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目(No.Z070803)；中药量效关系的自适应设计—贝叶斯预测模型预测研究(No.Z0254)
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引用信息：李海霞.论“扶阳”法则与心脏康复[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(8)：1011-1014.
R541 R256.2
A
10.3969/j.issn.1672-1349.2017.08.036
1672-1349(2017)08-1011-04
2016-11-25)
