吴晓梅，邹飒枫，朱 博，时景璞
脑卒中住院病人合并疾病情况及其与住院费用的关系
吴晓梅1，邹飒枫2，朱 博3，时景璞1
目的 了解脑卒中病人的合并症情况及其对住院费用的影响。方法 利用医院病案信息，收集大连长海县医院连续11年(2003年—2013年)的脑卒中住院病人的基本信息及其住院费用，考虑通货膨胀影响，将2003年—2012年的住院费用调整至2013年水平。结果 2003年—2013年11年间，在大连长海县医院以治疗脑卒中或预防脑卒中复发为目的住院共计1 367人次，其中缺血性脑卒中1 051人次(76.88%)，出血性脑卒中309人次(22.60%)，未知类型7人次(0.52%)。在过去的11年间，CPI调整后的每次住院费用为5 287.8元(3 865.5元～7 247.6元)，缺血性脑卒中为5 056.7元(3 847.8元～6 429.8元)，出血性脑卒中为7 658.2(4 319.6元～13 369.2元)。多因素分析显示：独立影响缺血性脑卒中病人住院费用的因素有住院天数、呼吸系统疾病、心脏疾病、冠心病和糖尿病；而增加出血性脑卒中病人住院费用的只有住院天数一个因素。结论 减少住院天数和控制相关合并疾病，会对降低脑卒中病人的住院费用有帮助。
脑卒中；住院费用；合并疾病；中国海岛人群
脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率及高死亡率的特点，给人类健康和生命造成很大的威胁。随着我国人口老龄化和医学诊疗技术的发展，有关脑卒中的治疗费用会不断增加，给病人家庭和社会带来沉重的负担[1-2]。目前，我国有关脑卒中的医疗费用呈现快速增长的态势，每年用于治疗脑卒中的费用估计在375亿元以上，加上各种间接经济损失，每年脑卒中支出近500亿元[2-3]。对脑卒中病人而言，合并疾病会导致更高的死亡率和住院费用[4]，收集并分析脑卒中病人的住院费用及其合并疾病情况，有助于了解当地脑卒中病人的基本情况及由此带来的直接经济负担。
我国地域宽广，不同地区脑卒中病人的住院状况及费用存在较大的差异。针对具体地区来研究脑卒中病人的住院状况及费用，有助于在当地的实际医疗卫生条件下，寻求经济有效的卫生措施，合理利用有限的医疗资源，最大限度的扩大受益人群。大连长海县医院是大连海岛地区唯一的综合类医院，该医院脑卒中病人住院费用可以较准确地反映大连海岛地区脑卒中人群直接医疗成本的情况。之前的研究[5]已报道了该地区脑卒中住院病人的基本状况，本研究拟进一步探索脑卒中病人入院时期合并疾病情况及其对住院费用产生的影响，为当地更高效的防治脑卒中提供科学的依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象 收集2003年1月1日—2013年12月31日在大连长海县医院住院治疗的脑卒中病人的基本信息。脑卒中诊断标准：符合1995年第四次全国脑血管疾病会议制定的脑卒中诊断标准[6]，所有病人均经CT或磁共振成像(MRI)检查证实。纳入标准：病人该次住院的目的是脑卒中发病后的治疗或预防脑卒中复发。排除标准：与脑卒中无关的疾病入院治疗的病人。
1.2 资料收集 通过该医院的住院病人信息登记系统，回顾性收集脑卒中病人的基本信息、合并疾病情况和住院期间产生的相关费用等信息。基本信息包括：住院号、病人姓名、性别、入院年龄、入院时间、住院时长、脑卒中诊断分型等。合并疾病情况包含：高血压，心脏病(冠心病、心房纤颤、心绞痛、充血性心力衰竭、心功能不全、心律失常、心脏瓣膜病和其他继发性心脏疾病)，糖尿病，高脂血症，肾脏疾病(慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾盂结石、肾囊肿、糖尿病肾病、高血压肾病及其他肾功能不全)，肝脏疾病(各型肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆囊息肉、肝癌等肝功能损害)，呼吸系统疾病(肺内感染、肺气肿、急性或慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等上呼吸道感染)，其他会延长住院时间的疾病或感染(癫痫、骨折、上消化道出血、肠息肉、关节炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎或其他有临床意义的事件)。
1.3 数据分析及统计学处理 住院费用以中位数(median)及四分位数间距(interquartile range，IQR)来描述。考虑到通货膨胀的影响，2003年—2012年所有住院费用都将根据中国消费指数(Chinese consumer price index，CPI)调整至2013年水平。采用Excel表格进行数据的录入与描述。
统计学分析中，χ2检验用于分类变量的组间比较，非参检验用于连续型偏态分布变量的组间比较(Mann-Whitney U检验用于两组间比较，Kruskal-Wallis H检验用于两组以上比较)。对住院费用进行多因素分析时采用标准的最小二乘法模型，进入回归模型的变量有入院年龄、性别、合并疾病情况、住院天数和入院年份。统计学分析软件使用SPSS16.0，统计学检验水准设定为ɑ=0.05。
2 结 果
2.1 2003年—2013年脑卒中住院病人的基本特征描述 2003年—2013年期间以脑卒中治疗或预防复发为目的住院累积1 367人次，每年累积住院人次呈现明显的上升趋势(见表1)。男性占62.77%(858人次)，女性占37.23%(509人次)。住院病人年龄27岁～99岁，中位年龄为69岁，65岁以上病人占总住院人次的59.33%(811人次)，且表1显示入院年龄有逐年升高的趋势。在全部脑卒中住院人次中，缺血性脑卒中占76.88%(1 051人次)，出血性脑卒中占22.60%(309人次)，未知类型占0.52%(7人次)；在这11年中，缺血性脑卒中住院人次具有非常明显的逐年上升趋势。
中位住院天数10 d(7 d～13 d)，且有逐年下降的趋势，从2003年的13 d(7 d～19 d)逐渐下降到2013年的9 d(7 d～11 d)。经CPI调整后的每次住院费用为5 287.8元(3 865.5元～7 247.6元)，在2009年具有最高值6 589.6元(4 672.4元～8 484.2元)，之后逐年下降到2013年的4 521.9元(3 442.9元～5 918.1元)。
表1 2003年—2013年脑卒中住院人群的基本特征、平均住院天数及住院费用
2.2 影响脑卒中病人每次住院费用及住院天数的单因素分析 住院天数及住院费用在年龄分组(>65岁和≤65岁)和性别分组(男性和女性)间差异无统计学意义。然而每次住院费用在脑卒中的不同类型间差异有统计学意义，出血性脑卒中的每次住院费用为7 658.2元(4 319.6元～13 369.2元)，明显高于缺血性脑卒中的5 056.7元(3 847.8元～6 429.8元)。另外，出血性脑卒中的每次住院天数为11 d(6 d～16 d)，缺血性脑卒中为10 d(8 d～13 d)，虽然差异无统计学意义，然而处于临界值附近(P=0.053)。
除了脑卒中分型，住院天数和住院病人合并疾病的情况也是影响其住院费用的主要原因。有合并疾病的脑卒中病人住院费用比无合并症的病人高(P=0.002)，其中相关的合并疾病可能包括高血压(P=0.008)、心脏疾病[P=0.003，冠心病(P=0.005)、糖尿病(P=0.014)]和呼吸系统疾病(P=0.000)。 另外，2003年—2006年的中位住院费用为5 866.6元(3 958.0元～7 973.7元)，2007年—2010年间为5 888.1元(4 546.6元～7 740.3元)，2011年—2013年间为4 533.3元(3 519.6元～6 113.3元)，不同时期住院费用比较差异有统计学意义(P=0.000)。详见表2。
表2 脑卒中住院人群的每次住院天数及消费指数调整后的住院费用
2.3 脑卒中病人每次住院费用的多因素分析 多因素分析结果显示，无论对于什么类型的脑卒中病人，住院天数是住院费用的独立影响因素。除此之外，与缺血性脑卒中住院费用相关的还有病人是否合并某些系统疾病，比如呼吸系统疾病、心脏相关疾病及糖尿病。而与出血性脑卒中住院费用相关的因素只有住院天数，当控制其他因素后合并疾病情况都未能进入模型。可见缺血性与出血性脑卒中住院费用的最重要区别在于某些系统的合并疾病情况只会增加缺血性脑卒中病人的住院费用，对出血性脑卒中病人的住院费用不会产生独立影响作用。详见表3。
表3 脑卒中病人住院费用的多因素分析
3 讨 论
脑血管疾病尤其是脑卒中，在全球范围内都是一种高致死性疾病[7]，也是住院治疗和家庭护理相关资源消耗的最主要原因之一[8]。脑卒中作为一种高发病率、高死亡率、高致残率的疾病，会严重影响全球的公共卫生状况[9]。了解目前有关脑卒中的相关资源消耗和费用情况，有助于制定最优化的健康服务计划和相关卫生政策，相关研究也可为优化脑卒中病人管理以减少相关医疗费用提供理论依据。
本研究结果显示：脑卒中类型明显影响该次的住院费用(P=0.000)和住院天数(P=0.053)。出血性脑卒中相关住院费用比缺血性脑卒中更高(7 658.2 元和5 056.7元)，这与其他地区和国家的(中国台湾[10]、希腊[11]、美国[12]、澳大利亚[13]、土耳其[14]和日本[15]等)研究结果相同。
本研究没有发现病人性别与住院天数和住院费用有关联，这与希腊[11]的一项研究结果一致；而Evers等[16]的研究发现，新西兰女性比男性有更多的住院费用。另外，本研究也没有发现病人入院年龄与住院天数和住院费用有关联，这与Marini等[17]和Rymer等[18]的研究结论不同。病人性别和年龄是否对住院费用有影响，在不同的研究中结论不一致，可能源于样本来源和控制因素的区别。
本研究中的脑卒中病人平均每次住院费用要低于中国卫计委的统计数据，这可能与该地区脑卒中病人平均每次住院天数较少有关。实际上，本研究和其他很多研究[2-3，10，14，18]都表明，住院天数是住院费用最重要的影响因素。本研究脑卒中病人的平均每次住院天数从2009年开始有下降趋势，同期住院费用也出现了明显的下降趋势。进一步的多因素分析显示，无论对于缺血性还是出血性的脑卒中病人，住院天数都是住院费用的独立影响因素。然而也可能高估了该地区由于住院天数的减少而降低住院费用的程度，因为住院费用主要产生在入院前几天[2]，而且海岛脑卒中病人存在转院到岛外上级医院治疗的可能。因此，降低脑卒中病人的住院费用主要还应依靠相关卫生政策的实施来减少住院天数，包括医疗资源的标准化使用、医护人员的规范化培训和先进护理模式的引进等，然而这需要在以后的研究中得到验证。
脑卒中一般多发于老年人群，尤其是合并有其他慢性疾病的老年人群，该人群无论是否发生脑血管事件，其医疗花费通常都比较大[19]。本研究发现合并某些疾病的脑卒中病人住院费用比较高，比如呼吸系统疾病、心脏相关疾病及糖尿病，然而这些合并疾病只是缺血性脑卒中病人住院费用的独立影响因素，对出血性脑卒中却没有影响。在诸多心脏相关疾病中(冠心病、心房纤颤、心绞痛、充血性心力衰竭、心功能不全、心律失常、心脏瓣膜病和其他继发性心脏疾病)，本研究发现冠心病是最主要的影响住院费用的因素，未发现房颤与住院费用相关，与Huang等[10]的研究结论相似，然而Diringer等[20]和Miller等[21]的研究都认为合并房颤的脑卒中病人要比无房颤的脑卒中病人产生更多的住院费用。总之，本研究显示减少住院天数和控制相关合并疾病，会对降低脑卒中病人的住院费用有帮助。
本研究还存在以下局限性：第一，研究对象来源于同一个医疗机构，虽然可以很好的代表当地脑卒中病人的情况，然而研究结论不能完全适用于其他医院或地区。第二，所能考虑的住院费用影响因素的数量和种类是有限的，有一些比较重要的因素比如脑卒中严重程度、医院医疗环境和医护人员救治能力等因素，未能纳入分析。第三，本研究属于以医院为基础的回顾性研究，对于转到岛外上级医院治疗的脑卒中病人，其后续治疗费用无法获得。第四，本研究仅关注了住院费用，脑卒中病人、家庭及社会的经济负担实际上还有一部分来自于病人出院后的继续治疗和护理费用，以及由于死亡或失能带来的无法工作所产生的间接费用，这些费用本次研究均未能考虑。然而，本研究探索中国海岛地区脑卒中病人住院费用的影响因素，研究结论有助于评估当地的脑卒中经济负担，为以后针对脑卒中危险因素进行干预的成本效益分析提供一些基础。
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(本文编辑郭怀印)
Relationship between the Comorbidity Status and Hospitalization Costs in Hospitalized Patients with Stroke
Wu Xiaomei，Zou Sasa，Zhu Bo，Shi Jingpu
The First Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，Liaoning，China
Shi Jingpu
Objective To investigate the comorbidity status of hospitalized patients with stroke and its relationship with hospitalization costs. Methods We collected the data about the hospital costs and basic information of stroke patients admitted in Dalian Changhai Hospital from 2003 to 2013. To account for inflation，all cost data from 2003 to 2012 were adjusted to the level in 2013. Results The total hospital admissions with the purpose of stroke treatment or prevention recurrence were 1 367 during from 2003 to 2013. The total hospital admissions for ischemic stroke were 1 051 cases (76.88%)，hemorrhagic stroke were 309 cases (22.60%)，and unknown type were 7 cases(0.52%). In the past 11 years，the CPI adusted median hospital costs per admission for all stroke patients was ￥5 287.8 (3 865.5 to 7 247.6) CNY；￥5 056.7 (3 847.8 to 6 429.8) CNY for ischemic stroke，and ￥7 658.2 (4 319.6 to 13 369.2) CNY for hemorrhagic stroke. Multivariate regression analysis showed that factors significantly associated with increased hospital costs for ischaemic stroke included： LOS，respiratory disease，heart disease，coronary artery disease，and diabetes mellitus. For hemorrhagic stroke，only LOS was associated with increased costs in the regression model.
Conclusion Shortening hospital stay and controlling associated comorbidities can reduce the costs of hospitalization in patients with stroke.
stroke；hospitalization costs；comorbidity；Chinese island populations
2015年辽宁省教育厅科学技术研究一般项目(No.L2015592)
1.中国医科大学附属第一医院临床流行病学与循证医学教研室(沈阳110001)；2.辽宁省大连市中心医院；3. 中国医科大学肿瘤医院
时景璞，E-mail：jingpu56@163.com
信息：吴晓梅，邹飒枫，朱博，等.脑卒中住院病人合并疾病情况及其与住院费用的关系[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(10)：1169-1173.
R743 R255.2
A
10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.006
1672-1349(2017)10-1169-05
2016-10-21)
