益气健脾汤联合针刺治疗气虚型帕金森病病人便秘的临床疗效

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帕金森病(PD)是一种中老年常见的神经变性疾病，慢性致残率高，其发病特征为静止性震颤、肌强直，运动迟缓和姿势步态异常。以往对此病运动症状的研究比较深入与广泛。近年来，帕金森病的非运动症状逐渐受到重视，其中自主神经障碍是帕金森病常见的非运动症状之一，其中便秘发病率为93.8%，并可能先于运动症状出现[1]，发生率高逐渐引起重视，它不仅严重影响病人的生活质量，甚至可能诱发精神异常如焦虑、抑郁等。究其原因由于神经系统变性导致胃肠道的运动和分泌功能紊乱，尤其是结肠运动功能紊乱有关。本研究选择2014年5月—2016年5月采用益气健脾汤联合针灸治疗气虚型帕金森病病人便秘，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例病人均来自上海市中医药大学附属市中医医院、上海市中医药大学附属普陀医院脑病科门诊或住院的原发性帕金森病便秘病人。随机分为治疗组和对照组，各40例，对照组4例腹痛腹泻，2例厌食恶心；治疗组4例腹胀明显，上述症状均在试验期间发生，试验前无症状，停止试验后症状消失，考虑药物不良反应，予以剔除，最终纳入治疗组36例，对照组34例。治疗组男20例，女16例；年龄52岁～72岁，平均61.5岁；平均病程6.3年。对照组男18例，女16例；年龄53岁～74岁，平均62.2岁；平均病程6.5年。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

1.2.1.2 便秘诊断标准[3]参照“罗马Ⅲ便秘诊断标准”拟定，最近3个月有症状发作且符合以下条件，包括以下2个或2个以上症状：①每周排便少于3次；②至少25%排便有排不净感；③至少25%排便有费力；④至少25%排便为硬粪块；⑤至少25%排便有肛门直肠堵塞感；⑥至少25%排便需手助排便(如手指排便、支托盆底)。不用泻药，则软粪便少见。不符合重度便秘型肠易激综合征(IBS)诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 疾病诊断依据：参照2008年《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》(ZYYXH/T4-49-2008)标准：每周排便少于3次，无稀便，大便硬结或成团块，或排便费力，或有排便不尽感，或排便时需要手法协助；可伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头晕、目眩、心悸等。气虚型便秘证型诊断依据：参照2006年中华中医药学会脾胃病分会组织编写的《中医消化病诊疗指南》[4]。大便干结如栗或不干，临厕无力努挣，难于排出，挣则汗出气短，便后疲乏，面白神疲，肢倦懒言，舌淡嫩，苔薄白，脉弱。

1.3 纳入标准 所选病例均符合帕金森病诊断标准，且符合罗马Ⅲ便秘诊断标准；中医辨证属气虚型便秘；年龄50岁～80岁；签署知情同意书。

1.4 排除标准 严重精神障碍病人；严重心血管、肝肾疾病、糖尿病及营养不良病人；由结肠、直肠器质性病变(如肿瘤、结核、炎症性肠病等)所致肠道狭窄引起便秘病人。

1.5 症状分级计分方法 排便时间：1d计0分；2 d～3 d计2分；3 d～5 d计4分；5 d以上计6分。排便费力：无计0分；稍感费力计2分；十分费力计4分；异常费力，难以解出计6分。便质：正常计0分；偏硬计2分；硬结，难便计4分；硬结如羊粪，异常难解计6分。无腹部胀满计0分；轻微胀满，时作时止，不影响工作和休息计2分；胀满可忍，发作频繁，影响工作和休息计4分；胀满难忍，持续不止，严重影响工作和休息计6分。

1.6 治疗方法 治疗组采用益气健脾汤(生黄芪30 g～60 g，党参18 g～24 g，当归12 g，陈皮9 g，生白术18 g～30 g，升麻9 g，柴胡9 g，甘草9 g，火麻仁9 g～30 g，枳实9 g～30 g，厚朴10 g)，每日一剂，煎煮两次，混合后早、晚各温服250 mL；另配合针灸取穴天枢、上巨虚、丰隆、太冲、中脘、气海、关元、足三里等，重插轻提法，隔日1次。对照组口服乳果糖口服液(商品名：杜秘克，荷兰雅培制药)，每日3次，每次10 g，餐后30 min口服。疗程均为8周。两组疗程结束后各随访2个月。

1.7 观察指标 用药前后及用药结束后2个月随访分别观察并记录病人两组疗效及症状积分变化(包括粪便性状，排便困难过度用力排便，排便时间，下坠、不尽、胀感，排便频率，腹胀等)及不良反应发生等情况。

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1.8 疗效判断标准 根据2012版国家中医药管理局关于中医病证诊断疗效标准(中华人民共和国中医药行业标准)并结合便秘症状积分改善拟定[5]。

1.8.1 近期(治疗8周后)疗效 治愈：大便变软，能正常排出，停止治疗2个月无复发，便秘症状积分减少≥95%；显效：2 d～3 d排便1次，粪便性状基本正常，排便时无明显不适感，便秘明显改善，便秘症状积分减少70%～95%；有效：排便较治疗前好转，仍有不适，停止治疗后复发，便秘症状积分减少30%～70%；无效：治疗后症状无改善，便秘症状积分减少≤30%。

1.8.2 远期(随诊2个月)疗效 疗效指数：参照《中药新药临床研究指导原则》[6]尼莫地平法计算。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；显效：症状、体征明显改善，75%≤疗效指数<95%；有效：症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%；无效：症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数≤30%。

2 结 果

2.1 两组病人近期疗效比较 治疗组近期疗效总有效率(86.11%)与对照组(88.24%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。渗透性泻药杜秘克是目前公认治疗帕金森便秘的有效药物[7]，因此证明针药合用治疗帕金森便秘具有较好的临床疗效。详见表1。

表1 两组病人近期疗效比较

2.2 两组病人治疗前后症状总积分比较 治疗后两组病人的症状总积分及各单项症状积分均较治疗前明显较少(P<0.05或P<0.01)，两组治疗后积分减少程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。进一步证明针药合用治疗帕金森便秘具有确切的临床疗效，可有效改善病人的生活质量。详见表2。

表2 两组病人治疗前后症状总积分比较 分

2.3 两组病人远期疗效比较 治疗组总有效率为77.78%，对照组总有效率为55.88%，两组远期疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组远期疗效明显优于对照组。详见表3。表明针药合用治疗帕金森便秘具有较好的远期临床疗效，在疗效持久性方面，具有明显优势。

表3 两组病人远期疗效比较

2.4 两组病人治疗前与治疗后2个月症状总积分比较 治疗结束后2个月，两组病人症状总积分，均较治疗前明显较少(P<0.05或P<0.01)；治疗组症状总积分改善较对照组更明显(P<0.05)。详见表4。表明针药合用组可以在更长时间内改善病人的便秘症状，提高生活质量。

表4 两组病人治疗前与治疗后2个月症状总积分比较 分

2.5 安全性指标 两组病人治疗前后安全性指标检测，均未见明显异常。

3 讨 论

近年来帕金森病的非运动症状越来越受到关注。其中便秘就是困扰大多数病人的一大难题。便秘与抑郁焦虑、睡眠障碍认为是帕金森亚临床期的标志性症状[8]。国内几项针对非运动症状临床分析结果显示便秘在非运动症状的发生率高达94%[9]。便秘导致病人生活质量降低，甚至可诱发严重并发症，如颅内压增高，脑出血等。

帕金森病便秘原因尚不明确，可能与帕金森病肌张力异常相关，也可能与直肠肛门肌紧张异常反应及耻骨直肠肌盆腔平滑肌功能不良引起的肠麻痹有关。有研究观察帕金森便秘和功能性便秘(FC)两组病人，采用直肠测压仪分析所有入组者肛管静息压、直肠排便压、肛门残余压、直肠感觉等相关参数，并对便秘严重程度与临床评估量表进行分析，发现PD便秘病人在肛门括约肌最大收缩压、直肠排便压、肛门残余压参数上与FC病人差异有统计学意义(P<0.05)，在PD便秘组与FC组测压分型中，前者直肠推进力不足比例显着高于后者[10]。

帕金森便秘常见原因主要有：①神经系统变性影响胃肠道运动、分泌功能，尤其是结肠运动紊乱，结肠传输时间显着延长[11]；②帕金森病人口服治疗帕金森病有明确导致便秘的是抗胆碱药(如安坦)，可出现外周抗胆碱反应便秘，随着服药时间延长，剂量加大，便秘症状严重；③帕金森病人身体僵直，运动减少或运动不能等导致肠蠕动减慢；④帕金森病多为中老年人，直肠壁的牵拉感受器应激性减退，弹性相应减弱，不能对直肠内粪便及时产生排便反射。故可见粪质干结，大便秘结，排便周期延长、排出困难；或粪便不硬，虽有便意，但便而不畅等症状。目前，西医治疗首选渗透性缓泻剂或肠道促动力剂，前者是目前公认治疗PD便秘有效的药物，通过抑制肠道水分吸收，增加肠内容物体积，刺激肠蠕动缓解便秘，但长期应用导致胃肠功能及电解质紊乱，肠道液体丢失加重大便干结。后者作用于肠神经末梢，刺激肠道兴奋，加强肠蠕动反射，促进排便，可表现为腹痛腹泻，头晕心悸，倦怠头痛等副作用。

中医药在改善PD非运动症状、提高病人生活质量方面，有独特优势。中药方剂以复方形式，从多途径、多因素、多个靶点治疗PD便秘，这与帕金森便秘的多机制并存、多因素发病、多靶点受损特征一致。中药鲜有副作用，可长期服用，极少产生耐药。中医药治疗，不仅改善症状，且注重整体观念，治病求本的特色。

从中医角度分析，帕金森病属“颤病”，气血阴精亏虚为发病机制。而帕金森便秘少数可发生在颤病发病前，大多可伴随整个病程。因脏腑皆禀气于脾胃，久病则脾虚失养，运化失司，水谷精微不化，生化乏源，渐至气血不足，运化无权。气虚推动无力，导致大肠传导失司；血虚，阴津不足，肠失濡养，肠道干涩，“无水行舟”，糟粕滞于肠中不行，则腹有所苦，排便困难，粪质干燥，难以排出或便后不畅等。“诸虚不足先建其中，中者何？脾胃是也”。益气健脾汤既以“补益中气”兼“行气通便”为治则。

本自拟方化裁于李东垣《脾胃论》中的补中益气汤。方中重用黄芪补中益气为君；党参、炙甘草补益元气，生白术健脾通便共为臣药；佐以当归养血调营，陈皮行气去滞、醒脾和胃，火麻仁润肠通便，枳实、厚朴疏利大肠气机，泻气除满；使以升麻、柴胡升清阳、降浊阴，气旺而推动糟粕下行。全方配伍共奏补中益气、润肠通便之功效，脾肺之气足则运化有司、大肠传导有力，则大便通畅。现代中医药研究表明，补中益气汤是中医具有双向调节效应的代表方剂，当肠蠕动亢进时有抑制作用，而当肠肌张力下降时则有兴奋作用，具有提升中气，增强直肠黏膜附着力，增加肛门括约肌肌力作用。有研究对该方的理论剖析、临床应用和实验研究进行大量探索，发现补中益气汤低剂量(5.8 g/kg)组、中剂量(11.6 g/kg)组、高剂量(23.2 g/kg)组均能增加正常小鼠胃肠蠕动，对小鼠的胃排空延迟和肠推进率下降有纠正作用[12]。临床运用中，病人常反映有明显矢气现象，可根据病人气虚程度，酌情调整黄芪、党参、生白术剂量，药理亦证实黄芪含有多糖、苷类、黄酮类等有效成分，可促进机体代谢[13]。柴胡含有柴胡皂苷、多糖、挥发油等，具有兴奋胃肠道平滑肌、促进肠胃运动的作用[14]。白术富含苍术醇、苍术酮等挥发油，可双向调节胃肠运动，便燥时生用之可使津液下行，润肠通便；药理研究显示，白术水煎剂可明显促进小鼠胃排空及小肠推进功能作用，且有量效关系，其作用与剂量呈正相关[15]，其所含脂肪油、植物钙、挥发油等，具有润滑性缓泻作用[16]。在临床实践中基本不使用刺激性泻药，如番泻叶、大黄、芦荟等，由于这些蒽醌类药物长期服用不但可能导致“惰性结肠”，还可造成结肠黑变病，甚者癌变，且不适于气虚之人，攻伐太过，更伤元气，应立足于“本虚”，以“缓则治其本”为主。

针灸疗法是中医传统治疗手段，主要通过刺激穴位激发机体的生理调节机制，使身体阴阳平衡，达到治病目的。可选取天枢、上巨虚、丰隆、太冲、中脘、气海、关元、足三里等，予重插轻提法运针。其中丰隆、天枢、上巨虚属足阳明胃经，上巨虚为大肠下合穴，天枢为大肠募穴，丰隆为胃之络穴，三穴共用，调肠通便；太冲为足厥阴之原，行气之要穴，调畅气机以促进肠蠕动；中脘、气海、关元则扶养正气，理脾和胃。现代研究指出，针刺可改善肠神经的神经节细胞功能，调节肠道功能，促进肠道蠕动，改善便秘[17]。

通过本研究标本兼顾，补泻并施，以达通导之效，不仅体现中医学整体观念及辨证施治的思想，且针药合用治疗具有较好的近期及远期临床疗效，尤其停药后的远期疗效更具有优势，临床应用无明显不良反应，便于接受。

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