冠心病(CHD)为临床上一种多发心血管系统疾病，长时间心肌缺血引起左心室舒张功能不全，左室射血分数(LVEF)正常的心力衰竭、心房颤动的发生均与左心室舒张功能不全存在密切关系。心力衰竭、心房颤动可导致CHD病人病情进展速度加快。目前，已有研究结果证实，P波最大宽度(Pmax)、P波离散度(PWD)均能够预测心血管疾病病人心房颤动情况，且该两项指标均与左心室舒张功能状况存在相关性。但关于Pmax、PWD与CHD病人冠状动脉舒张功能、狭窄程度相关性研究还较少。本研究探讨CHD病人Pmax、PWD与其左心室舒张功能、心房颤动、冠状动脉狭窄程度等存在的相关性，旨在明确该两项指标评估CHD病人左心室舒张功能的预测价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2016年4月—2017年5月在我院接受诊治的120例CHD病人作为研究对象。以心电图测量结果PWD、Pmax为依据对120例病人进行分组。62例PWD≥40 ms病人纳入A组(男34例，女28例；年龄58.4岁±2.5岁)；58例PWD<40 ms病人纳入B组(男30例，女28例；年龄57.8岁±2.1岁)。68例Pmax≥110 ms病人纳入C组(男36例，女32例；年龄58.4岁±2.5岁)；52例Pmax<110 ms病人纳入D组(男32例，女20例；年龄59.5岁±1.6岁)。4组在年龄、性别等基础资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[1]中CHD诊断标准，且经冠状动脉造影检查确诊；诊治过程中相关临床治疗均保存完整，且均有效。排除标准：有心肌炎、心肌病、慢性心力衰竭、心脏瓣膜病；有心脏节律、传导异常，结缔组织疾病、恶性肿瘤；LVEF<45%；有心脏起搏器植入史；有明显肾肝功能异常，应用抗房性心律失常药物治疗者。
1.3 方法 所有入选病人进行Pmax、PWD测定，应用仪器为12导联同步心电图仪。检测参数设置：振幅设置为0.1 mV/mm，速度为25 mm/s。均选择于P波清晰时段对病人实施Pmax、PWD测定。测量导联数为最少10个/次，各导联的测量P波均为8个，该导联最终P波时限为均值。对病人实施超声心动图检查。选用仪器为美国GE心脏彩超仪。选择于胸骨左缘长轴切面实施左室舒张末期内径(LVEDD)测定，选择于心尖四腔切面实施左心室内径(LAD)测定。选用Simpson法实施左室射血分数测量。同时行舒张功能参数测定，计算二尖瓣舒张早期血流峰值/二尖瓣舒张晚期血流峰值(E/A)比值，计算舒张期减速时间(DT)。选用桡动脉途径行冠状动脉造影检测，分别选取右前斜45°、左前斜位30°、头脚轴位实施投影。以Gensini积分系统为依据测量病人冠状动脉狭窄状况[2]。病人各分支血管积分相加总分为最终Gensini积分。3支冠状动脉中，有1支血管存在狭窄且程度>75%时，须立即给予病人经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗。围术期给予病人24 h动态心电监护，检测病人在入院7 d内是否存在发生阵发性心房颤动。
1.4 观察指标及评估标准 ①P波离散度：测量最小P波时间、最大P波时间，导联测量P波均为8个，P波最初斜坡、等电位线二者的交叉点为P波起点，P波最后斜坡、等电位线二者的交叉点为P波终点。②P波离散度：心电图各导联测定所得最大P波时限与最小P波时限之差即为P波离散度。③冠状动脉狭窄程度(Gensini积分)评估。32分：全部狭窄；16分：狭窄程度91%～99%；8分：狭窄程度76%～90%；4分：狭窄程度51%～75%；2分：狭窄程度26%～50%；1分：狭窄程度1%～25%；0分：无狭窄。④心房颤动标准：有细或粗f波，无P波，RR间期无规律性。
2 结 果
2.1 A组与B组临床资料对比 A组DT、LVEDD、LAD舒张功能相关指标及Gensini积分、阵发性心房颤动发生率、PCI治疗率均明显高于B组，E/A比值低于B组，组间差异对比有统计学意义(P<0.05)，两组LVEF相近。详见表1。
表1 A组与B组病人临床资料比较
2.2 C组与D组临床资料对比 C组病人DT、LAD、LVEDD及Gensini积分、心房颤动发生率、PCI治疗率均高于D组，E/A比值低于D组，组间差异比较有统计学意义(P<0.05)，两组LVEF相近。详见表2。
表2 各组病人临床资料比较
2.3 Pmax、PWD与左心室舒张功能相关参数相关性 多元线性回归分析结果显示，PWD、Pmax与DT、 LVEDD、LAD、Gensini积分呈正相关，与E/A比值呈负相关(P<0.05)。详见表3。
表3 PWD、Pmax与左心室舒张功能相关参数相关性情况
3 讨 论
PWD指的是P波最大密度与最小密度二者的差值。Pmax、PWD均为近年来研究新提出的两项体表心电图检查指标。研究表明该两项指标是心房内有部位依从性非均质电活动存在的标志，与心心房颤动动发生密切相关。Pmax、PWD指标异常可直接反映机体存在窦性脉冲传导非同步，发生心房传导紊乱，原因可能为心房电机械功能发生紊乱、心房重塑、代谢异常等[3]。Shrestha 等[4]指出，有左心室功能不全、严重冠状动脉疾病病人其Pmax、PWD异常发生概率明显高于其他人群。目前认为异常判定标准为Pmax≥110 ms，PWD≥40 ms[5]。但该两项指标与CHD病人冠状动脉狭窄情况、舒张功能状况间相关性的研究还相对较少。
本研究通过对CHD病人实施冠状动脉造影检查，显示该类病人Pmax≥110 ms、PWD≥40 ms时，其PCI治疗率、Gensini积分均明显高于Pmax<110 ms、PWD<40 ms病人，同时，病人LAD、DT、LVEDD等反映心脏舒张功能相关指标也均明显高于Pmax<110 ms、PWD<40 ms病人，E/A值则显着更低。该结果表明，CHD病人心肌缺血严重时，其舒张功能不全也随之更加严重。此外，本研究结果还显示，Pmax、PWD与反映心脏舒张功能相关指标、 Gensini积分均呈正相关，与E/A值呈负相关。Potse等[6]研究显示，在控制病人性别、年龄、高血压病等基础上，CHD病人Gensini积分、心脏舒张功能指标仍与Pmax、PWD存在显着正相关。CHD病人Pmax、PWD影响独立因子可能为左室舒张功能状况、心肌缺血情况，究其原因可能是因CHD发生后，病人机体长期处于心肌缺血状况，影响机体正常的心肌代谢，导致ATP合成不断减少，进而使机体心脏舒张能源无法获得满足，减低心肌顺应性，增加心室僵硬度，最终引发左心室舒张功能不全。闫秀莲等[7]指出，随着CHD病人病情的加重，其左室充盈压会不断上升，使得左房扩大，负荷不断加重，进而导致心房纤维结构改变发生，引发心房壁非同步纤维化，因此，导致病人窦性冲动房内传导发生紊乱，引发非同步传导[8]。对该类病人实施心电图检查结果显示，病人Pmax、PWD均有明显增大，且可引发LVEF正常心力衰竭。
已有研究证实，Pmax、PWD异常均与心房颤动发生存在相同的电生理基础，该两项指标增加可能为心房颤动发生的心电图现象。汪晶晶等[9]研究显示，从Pmax≥110 ms、 PWD≥40 ms窦性心律病人中能够选取存在阵发性心房颤动既往史的病人。CHD舒张功能不全可加重左房扩大及负荷，进而更易引发心房颤动。CHD病人并发心房颤动可大大增加病人的死亡风险。这是因为心房颤动可导致心排出量降低，进而加重病人心肌缺血，导致病人死亡[10]。本研究显示，Pmax≥110 ms、PWD≥40 ms的CHD病人中阵发性心房颤动发生率显着高于Pmax<110 ms、PWD<40 ms病人。该结果与诸多文献一致，Pmax、PWD可作为CHD病人病情严重程度判断的指标。
综上所述，Pmax、PWD在一定程度上均可反映CHD病人左心室舒张功能状况，临床诊断中可通过该两项指标评估病人病情严重程度，尤其能够对病人左心室舒张功能进行有效评估。CHD病人Pmax、PWD存在异常时须高度警惕，关注病人心率、左室舒张功能状况，及时采取有效措施实施早期干预。
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