腰大池持续引流对创伤性蛛网膜下隙出血病人近期脑代谢、认知功能及预后的影响

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颅脑损伤是神经外科常见病和多发病，多是由高能量创伤所致，其中创伤性蛛网膜下隙出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH)属于重型颅脑损伤的一种，病情危重，病人容易发生脑梗死、癫痫、脑积水、脑血管痉挛等并发症，病情危重，具有较高的致死率和致残率[1]。由于重型颅脑损伤多伴有脑肿胀或者急性颅内高压，保守治疗效果较差，多给予引流并及时清除积血[2]。近年来，腰大池持续引流在神经外科中得到了广泛应用，该技术具有安全性高、操作简便、创伤轻等优势，对颅内感染、脑脊液漏等具有一定辅助治疗效果[3]。本研究分析腰大池持续引流与腰椎穿刺释放脑脊液对tSAH病人近期脑代谢、认知功能及预后的影响，旨在为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2014年1月—2016年1月收治的65例tSAH病人，均符合我国创伤外科学会制定的重型颅脑损伤诊断标准[4]，入选标准：格拉斯哥昏迷评分(GCS)在9分～12分[5]；均为交通事故或者高处坠落伤导致的tSAH；未伴有其他脑内血肿或者脑挫裂伤；无腰大池持续引流与腰椎穿刺术放脑脊液治疗的禁忌证；均为伤后24 h内入院治疗者。排除标准：病情迅速恶化需要行手术治疗者；年龄≥65岁；颅脑外伤之前存在精神疾病、认知功能障碍或者严重神经系统疾病史者；开放性颅脑损伤者；脑疝形成或者凝血功能障碍者；自发性蛛网膜下隙出血者。入选病人根据治疗方式分为两组。观察组34例，男21例，女13例；年龄26岁～58岁(40.6岁±7.9岁)；受伤原因：高处坠落伤10例，车祸伤24例；受伤至就诊时间0.5h～4.5 h(1.64 h±0.39 h)。常规组31例，男19例，女12例；年龄28岁～57岁(40.9岁±8.1岁)；受伤原因：高处坠落伤8例，车祸伤23例；受伤至就诊时间0.5 h～5.0 h(1.69 h±0.43 h)。两组病人性别、年龄、病情等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组病人均给予营养神经、抑酸、止血、抗感染以及防止脑血管痉挛等常规治疗，并根据病人情况给予小剂量20%甘露醇，以降低颅内压。

常规组于伤后第3 天，在常规治疗的基础上给予腰椎穿刺术释放脑脊液治疗，每日1次，每次15 mL～25 mL，在每次腰椎穿刺时均要记录病人压力数据，当压力超过300 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)时则停止操作。

观察组给予腰大池持续引流治疗，取侧卧位，以L2～L5间隙作为穿刺点，常规消毒之后，取18 G导引穿刺针穿刺到蛛网膜下隙，脑脊液流出之后，在其尾端置入长度为4 cm～6 cm的中心静脉导管导引钢丝，有血性脑脊液流出之后，再继续深入1 cm～2 cm，然后连接外引流专用装置，引流初期引流管高度要接近病人外耳道，然后根据病人引流情况以及头颅CT检查结果逐渐调整引流管高度，可高于病人外耳道15 cm～20 cm；每日引流量控制在150 mL～200 mL；持续引流10 d。病人脑脊液常规检验显示蛋白含量<500 mg/L、红细胞<100×106/L，则拔除引流管。

1.3 观察指标 治疗10 d后，观察两组临床症状改善情况，头痛、恶性呕吐消失，颅内压力恢复至正常时间，脑脊液转清时间。比较两组病人颅内感染、脑梗死、血管痉挛、脑积水等并发症发生率。分别于治疗后10 d、3个月通过临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)评分对病人进行认知功能评价[6]，CDR包括社会事务、个人料理、定向力、家庭+爱好、记忆力以及判断力+解决问题能力，共6项内容，分为正常、可疑、轻度、中度和重度5个等级，分别计0分、0.5分、1分、2分、3分，总分为18分，病人分数越高表示认知功能越差。3个月后，通过磁共振波谱成像检查评价病人局部脑代谢，选取西门子3.0T磁共振扫描仪，采取多体素波谱扫描进行检查。病人仰卧位，取枕叶、基底节和额部区域，定位容积为2.0 cm×2.0 cm×2 cm，采取点分辨波谱，共3次激励，成像序列TR1700 ms，层厚15 mm，TE为135 ms，FOV为16 cm×16 cm，扫描时间为5 min；通过自带软件计算胆碱/肌酸(Cho/Cr)和N-乙酰天门冬氨酸/肌酸(NAA/Cr)的比值。伤后3个月，通过格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcomescale，GOS)分级法评价病人预后[7]，1级为死亡；2级为长期昏迷或植物生存；3级为重度残疾，日常生活需照护；4级为中度残疾，生活可以自理；5级为良好，可进行学习、工作。

1.4 统计学处理 通过SPSS19.0进行数据分析，颅内压力恢复至正常时间等计数资料比较采用独立样本t检验，头痛、恶性呕吐消失比例、并发症发生率采用χ2检验，预后采用等级资料秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床症状改善情况 治疗10 d后，观察组头痛、恶性呕吐消失比例明显高于常规组，颅内压力恢复至正常时间、脑脊液转清时间均明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床症状改善情况比较

2.2 两组并发症发生率比较 观察组血管痉挛、脑积水发生率明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组颅内感染、脑梗死发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组并发症发生率比较 例(%)

2.3 两组CDR评分比较 治疗10 d，两组病人CDR评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，观察组CDR评分明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.4 两组磁共振波谱成像检查结果 观察组额叶、基底节、枕叶区域的NAA/Cr均明显高于常规组，额叶、基底节、枕叶区域的Cho/Cr均明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表3 两组病人CDR评分比较(±s) 分

表4 两组磁共振波谱成像检查结果比较(±s)

2.5 两组病人近期预后比较 治疗3个月后，观察组GOS分级明显优于常规组(u=2.390，P<0.05)。详见表5。

表5 两组病人近期预后比较 例

3 讨 论

tSAH为颅脑外伤的一种常见形式，病人血液进入至蛛网膜下隙后能够直接刺激氧合血红蛋白、内皮素、一氧化氮等血管活性物质大量释放，造成脑血管痉挛出现，从而使得局部脑组织的血流灌注不断减少，重度脑血管痉挛能够导致脑缺血缺氧，造成神经功能严重受损[8]。临床相关研究指出，脑血管痉挛为tSAH发生后最为常见且较为凶险的一种并发症，是导致病人致残及致死的主要原因[9]。因此，对于tSAH病人及时给予有效规范治疗，减少脑血管痉挛等并发症的发生，对改善病人预后具有重要意义。

本研究显示，经过10 d治疗后，观察组头痛、恶性呕吐消失比例明显高于常规组，颅内压力恢复至正常时间、脑脊液转清时间均明显低于常规组，提示与每日腰椎穿刺术放脑脊液治疗相比，腰大池持续引流能够明显改善tSAH病人临床症状，其治疗效果更加显着。这与梁宇迪[10]的研究结果基本一致。其原因为腰大池持续引流能够较大量进行脑脊液置换，加快蛛网膜下隙的积血清除速度，有效降低了病人血性脑脊液水平，并减少了蛛网膜下隙的血液量，有利于迅速降低颅内压，减轻了血性脑脊液引起的不良刺激，因而病人头痛、恶性呕吐缓解比例明显升高，且颅内压力恢复至正常时间、脑脊液转清时间明显缩短[11]。同时，观察组血管痉挛、脑积水发生率明显低于常规组。腰大池持续引流能够较快地对脑脊液中活性物质、积血等进行清除，减轻对脑组织造成的毒性作用，减少进入脑室的血液量，减轻有害代谢产物、血性脑脊液对颅内血管的不良刺激，从而减少了梗阻性或者交通性脑积水的出现，腰大池持续引流在预防脑积水、减少脑血管痉挛等并发症方面具有显着疗效[12]。

磁共振波谱成像检查能够检测机体组织器官生化改变及能量代谢情况，可以对定量化合物等进行分析的一种影像学技术，检测到的脑组织代谢产物有乳酸、Cho、NAA以及Cr等。Cho主要存在于机体胶质细胞及神经元当中，可反映机体脑内总胆碱量，参与了细胞膜组成，当机体颅脑发生损伤后Cho明显升高[13]。NAA为神经元功能完整性、活力的重要标志物，主要存在于机体神经元内，其水平下降反映了神经元丢失或者机能受到损害[14]。Cr的峰值较为稳定，因而多被用于其他代谢物参照波峰[15]。徐文虎[16]的研究发现，在tSAH病人伤后10 d，tSAH病人的NAA/Cr和Cho/Cr均与无脑出血及脑挫裂伤的交通事故伤病人差异有统计学意义，表明tSAH病人存在程度不同的代谢功能障碍和神经细胞损伤；经过腰大池持续引流之后，NAA/Cr明显升高，而Cho/Cr明显降低，提示腰大池持续引流有助于改善tSAH病人的局部脑组织代谢。本研究中，观察组额叶、基底节、枕叶区域的NAA/Cr均明显高于常规组，额叶、基底节、枕叶区域的Cho/Cr均明显低于常规组，提示腰大池持续引流相较于腰椎穿刺术放脑脊液治疗，能够改善病人不同部位局部脑代谢功能。其原因为腰大池持续引流能够快速缓解病人的脑血管痉挛，使得局部脑组织供血供氧得到明显改善，因而病人的有氧代谢功能明显提升，进而减轻了脑细胞损伤。

蛛网膜下隙出血病人的临床治疗中，认知功能障碍是一大难题，而神经元丢失、损伤是造成认知功能障碍的一个最终环节，发生SAH之后病人脑血流量下降、颅内压增高、脑血管痉挛以及脑灌注压降低等，造成脑缺血缺氧，加重了病人脑水肿程度和血-脑屏障损伤程度，进而使得神经细胞的活性明显降低，影响受损突触连接重建和血管再生，最终造成神经元凋亡和坏死[16]。本研究中，治疗3个月后，观察组CDR评分明显低于常规组，GOS分级明显优于常规组，提示腰大池持续引流明显改善tSAH病人近期认知功能和预后。与每日腰椎穿刺释放术脑脊液治疗相比，腰大池持续引流治疗tSAH病人临床疗效显着，明善了病人近期认知功能、局部脑组织的代谢和预后，值得临床重视。