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缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)是由于长期心肌缺血引起心肌纤维化、心室重塑等病理改变，导致一系列如心力衰竭、心律失常等严重症候群。心肌细胞外基质结构、成分及其信号转导功能改变影响心肌纤维化的心室重构，是心肌疾病发病过程的重要环节[1-2]。基质金属蛋白酶(matrix metallo proteinases，MMPs)是一类对细胞外基质成分有特异性降解作用的锌依赖性蛋白水解酶。有研究表明，MMPs的异常表达在不同心肌病引起的心力衰竭心室重构分子机制中可能发挥重要作用[3]。本研究探讨骨化三醇治疗ICM的临床疗效，分析其对病人心肌细胞凋亡、MMPs水平及心室重塑的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月—2014年6月在我院心内科住院的ICM病人150例，诊断符合中华医学会制定的相关指南[4]，应用随机数字表法随机分为骨化三醇治疗组和常规治疗组。骨化三醇治疗组75例，男50例，女25例，年龄62.2岁±11.7岁；常规治疗组75例，男53例，女22例，年龄61.3岁±12.2岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准，并获得病人知情同意后进行后续方案治疗。

入选标准：有明确冠心病证据，心绞痛、心肌梗死，经冠状动脉造影检查证实前降支、回旋支、右冠状动脉有一支或一支以上血管狭窄≥50%，冠状动脉造影方法及判断标准采用Judkins法，常规投照体位行左、右冠状动脉造影，并由造影机图像处理系统对冠状动脉狭窄定量分析；明显的心脏扩大；充血性心力衰竭，纽约心功能分级Ⅱ级～Ⅲ级。排除标准：冠心病合并重度二尖瓣反流、室间隔缺损、室壁瘤及心律失常所致的充血性心力衰竭或其他病因导致的大心脏及心力衰竭；已诊断明确的慢性炎症、血管炎、有其他部位活动感染、脑卒中、肾衰竭、甲状腺疾病、自身免疫性疾病、肺部疾病及预期寿命≤1年病人。

1.2 治疗方法 所有ICM病人均给予休息、低盐低脂饮食和吸氧，并使用利尿剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄类等常规药物治疗。骨化三醇治疗组在此基础上加用骨化三醇胶丸(上海罗氏制药有限公司)0.25 μg，每日1次口服，疗程为6个月。

1.3 指标检测

1.3.1 血清可溶性凋亡因子(sFas)、可溶性凋亡因子配体(sFasL)检测 清晨空腹状态下抽取病人静脉血4 mL，注入无抗凝试管静置24 h，之后以3 000 r/min离心5 min，取上清液于无菌EP管-20 ℃冰箱待测。血清sFas、sFasL浓度测定采用酶联免疫吸附法(ELISA)，相应试剂盒均采购自武汉博士德生物公司。反应体系为亲和物-生物素-辣根过氧化物酶，3，3′，5，5′-四甲基联苯胺显色。操作过程严格按照试剂说明书进行。

1.3.2 血清MMPs检测 ELISA法检测治疗前后两组血清基质金属蛋白酶-2(MMP-2)、MMP-9的水平变化。操作依照试剂盒说明书进行。

2 结 果

2.1 两组心肌细胞凋亡情况比较 治疗后，两组血清sFas和sFasL含量均下降，且骨化三醇治疗组sFas和sFasL水平显着低于常规治疗组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组心肌细胞凋亡情况比较(±s) ng/mL

2.2 两组血清MMPs水平比较 治疗前，两组MMP-2、MMP-9比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清MMPs水平均明显降低，且骨化三醇治疗组较常规治疗组血清MMP-2、MMP-9水平下降(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血清MMPs水平比较(±s) ng/mL

3 讨 论

由于长期慢性缺血、损伤，ICM病人心肌功能严重受限，在心力衰竭发展过程伴随心室重构的病理改变。因此，降低心肌细胞凋亡，延缓甚至逆转异常的心室重塑或是治疗ICM的有效策略。

凋亡因子(Fas)是一种Ⅰ型跨膜糖蛋白，其配体(FasL)是一种Ⅰ型跨膜糖蛋白，两者结合诱导细胞凋亡。膜表面的Fas经蛋白水解而脱落，形成可溶性形式sFas，膜表面FasL可被金属蛋白酶裂解为sFasL。血清sFas和sFasL水平在一定程度上可反映心肌细胞凋亡情况。有研究报道，多种心脏病伴心力衰竭病人血清sFas、sFasL升高与衰竭程度成正比[5-6]。有研究显示，维生素D3可保护因心肌缺血而导致的心肌细胞凋亡，抑制左心室重构[7]。本研究结果表明，联合骨化三醇治疗后，ICM病人sFas、sFasL水平低于常规治疗组(P<0.05)，提示骨化三醇能有效降低心肌凋亡，改善心肌细胞功能。

左室重塑及几何构型的改变是心力衰竭进展的重要环节，左心室不良重塑与细胞外基质(ECM)蛋白表达、合成及降解的改变密切相关。MMPs家族是一类锌离子依赖的对ECM高亲和力，引起细胞外胶原降解的蛋白水解酶系。有研究显示，MMPs活化可异常激活ECM降解过程，导致心室不良重塑[8]。汪砚雨等[9]分析急性冠脉综合征病人MMP-2和MMP-9的水平变化发现MMP-2、MMP-9水平显着升高，且其对斑块稳定性、预测急性冠脉综合征危险分层及预后有重要的指导意义。李继武等[10]研究发现，冠心病心力衰竭病人血液MMP-2、MMP-9水平显着高于对照组，且随着心力衰竭程度、冠状动脉病变程度加重，血清MMP-2和MMP-9水平均有升高趋势。本研究结果发现，经骨化三醇治疗的ICM病人，血清MMP-2、MMP-9水平低于常规治疗组(P<0.05)。骨化三醇是体内维生素D3的活化形式。有文献显示，体内维生素D3可通过下调MMP-2和MMP-9表达，抑制慢性鼻窦炎的疾病进程[11]。

综上所述，骨化三醇治疗ICM可降低病人心肌细胞凋亡情况，抑制血清基质金属蛋白酶MMP-2、MMP-9分泌，从而改善心室不良重塑过程，对ICM病情有较好的临床效果。但上述结论仍需在多中心、大样本的临床试验进一步验证。