李艳珍1，郭仁维，郭晓萍，任艳琴，路映攀，薛红梅
目前，心血管疾病已成为严重威胁人类健康的重要病因。急性冠脉综合征是一组以冠状动脉粥样硬化斑块破裂为基础的临床综合征，其包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)[1]。在我国，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)作为心血管系统的急危重症，发病急，死亡率高[2]，并有年轻化趋势，据统计每年死于冠心病病人达1 710万[3]。其治疗的关键在于早期、快速和完全开通梗死相关血管，尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死心肌、缩小梗死面积，改善病人的预后。据目前对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人救治过程的研究，多数仍然关注首次医疗接触(first medical contact，FMC)即就医或急救车到达发病现场之后的治疗对进门至球囊扩张(D-to-B)时间及病人预后的影响[5]，而极少关注病人从发病至首次医疗接触(SO-to-FMC)时间对整个急救体系的影响[6]。最新研究发现，STEMI 病人如果在 60 min 以内接受积极有效的医疗干预，可显着降低术后主要心血管事件及病死率，但其对 D-to-B 时间及心肌总缺血时间(TIT)的影响并不十分清楚[7]。
因此，本研究选取100例由基层医院转诊入山西省汾阳医院行直接经皮冠状动脉介入术(PCI)的STEMI病人，通过首次医疗接触至进门进间(FMC-to-D)、D-to-B、TIT等探讨分析SO-to-FMC时间在急性STEMI病人救治中的临床意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象 收集2016年4月—2017年4月由基层医院转诊入山西省汾阳医院，发病12 h内接受直接PCI的STEMI病人100例。男78例，女22例；年龄28～86岁，平均60.1岁；职工16例，农民84例；均有医疗保险(包括职工医保、农村合作医保、居民医保)。入院标准：符合STEMI的诊断标准[8]；均为基层医院转诊者，不包括直接就诊于我院者；发病在12 h以内；行急诊冠状动脉造影及介入治疗的病人。完整记录SO-to-FMC、FMC-to-D、D-to-B 以及 TIT 各时间节点的病人。排除标准： 院内发生STEMI的病人；外院已行溶栓治疗者；行择期 PCI 病人。
1.2 方法 STEMI病人100例，分为两组：SO-to-FMC≤60 min组(46例)和SO-to-FMC>60 min组(54例)。急诊术前给予急救一包药(肠溶阿司匹林300 mg、替格瑞洛 180 mg，由中国红十字基金会提供)或一次嚼服肠溶阿司匹林 300 mg 、氯吡格雷 300 mg，病人或其家属签署 PCI 知情同意书后，由急诊科医师或心内科会诊医师详细询问病史，统一填写急性胸痛表。主要记录时间有：SO-to-FMC、FMC-to-D、D-to-B以及TIT。
2 结 果
两组指标结果比较，SO-to-FMC≤60 min组FMC-to-D、D-to-B和TIT均短于SO-to-FMC>60 min组，差异均有统计学意义。而且SO-to-FMC时间占TIT比例明显低于SO-to-FMC>60 min组。详见表1。
表1两组病人相关时间节点指标比较(±s)
3 讨 论
急性ST段抬高型心肌梗死其发生机制与冠状动脉粥样硬化斑块突然破裂血栓形成导致冠脉急性闭塞有关，导致心肌缺血甚至坏死，进而可能出现急性心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、心脏骤停、猝死等及其严重后果。研究指出冠状动脉急性闭塞20～40 min心肌细胞即出现不可逆性损伤，闭塞3 h梗死区超过2/3的心肌坏死，闭塞6 h达到透壁性心肌坏死[9]。因此，STEMI治疗的关键就是早期、快速、完全地开通梗死相关血管[10]。目前，完全开通梗死相关动脉的方法有静脉溶栓和PCI，欧美指南推荐STEMI再灌注治疗方法首选 PCI，其具有血管开通率高、时间窗短、疗效准确和并发症少的特点[11- 12]。STEMI救治的关键是缩短从发病到心肌再灌注的总缺血时间[13]。研究表明心肌总缺血时间与预后呈负相关，缺血总时间延长30 min，死亡风险将增加7.5%[14]，其次，影响预后的还有基础疾病、年龄和个人不良嗜好等因素[15]，与其相比，降低发病至治疗的时间具有很大的实际操作价值，因此该时间段已成为各国指南中的关键评价指标[16]。FMC是目前提出STEMI救治的新理念，重点强调STEMI救治的时间紧迫性。2012年ESC和 2013年ACCF/AHA STEMI管理相关指南均提出心肌梗死的救治由“院内急救”提前到“院前急救”[17- 18]。欧美相关指南也强调将整个院前急救与院内救治体系作为一个整体进行规划和要求，而不再仅满足于在PCI医院建立院内的绿色通道。缩短救治时间仅仅在于控制D-to-B或 FMC-to-B是远远不够的，心肌总缺血时间的每一时间段都非常重要，尽可能缩短 SO-to-FMC可能成为改善 STEMI病人长期预后的一个新靶点。尽管如此，目前国内外医院多集中关注病人FMC时间点以后的急救工作，建立网络化区域协同的急救体系[19]，然而，SO-to-FMC却成了各界医疗的视野盲区，其重视程度大大低于 FMC 以后的任何一个时间段。据最新的研究表明，如果病人 SO-to-FMC ≤60 min，其1年病死率与SO-to-FMC>60 min的病人相比明显降低[5]。 本研究通过记录由基层医院转诊入山西省汾阳医院100例STEMI病人的SO-to-FMC 时间段，并分为 SO-to-FMC≤60 min组和 SO-to-FMC > 60 min组比较。通过对两组病人发病后各时间节点的观察，比较后发现，两组FMC-to-D时间(73.93 min与91.31 min)、D-to-B时间(74.13 min与 97.17 min)以及总缺血时间(162.5 min与343.2 min)差异具有统计学意义，尤其是D-to-B 时间、总缺血时间有统计学意义，两组FMC-to-D比较差异有统计学意义，可能与本次样本量少有关，其次可能与吕梁当地的地域状况有关。STEMI病人SO-to-FMC时间越短，越早进行相应医疗干预，之后的FMC-to-D、 D-to-B 及TIT相应缩短，尤其是D-to-B 及TIT更加明显。结合本次调查研究，将影响 AMI 病人发病至首次医疗接触时间的因素分析如下：①病人对胸痛或相关症状即急性心肌梗死认识不足，不能正确判断是否来源于心脏，症状不典型者SO-to-FMC 时间越长；②吕梁市现辖1区10县，各县有数十个社区医院，除山西省汾阳医院于2015年8月成立胸痛中心，于2017年4月胸痛中心正式认证通过挂牌，其余医院均不能直接实行冠脉介入术，这样就造成患者转运延迟，导致SO-to-FMC 时间越长；③年龄越大，院前延迟时间越长(pre-hospital delay time，PHD)[20]；④病人自身家庭经济状况以及跨县能否报销事宜，直接影响了SO-to-FMC 时间。⑤发病持续时间越长，强度越大，院前延迟时间可缩短。可见，影响SO-to-FMC的因素从不同程度上对 D-to-B以及TIT时间的延迟起到重要作用。因此，SO-to-FMC在整个STEMI病人救治体系中可作为一个重要的预测指标。山西省汾阳医院于2015年8月胸痛中心成立以来，不断改进胸痛诊疗中的各个环节，与基层医院进行协调合作，定期赴各级基层医院进行胸痛诊疗讲座与培训，以达到缩短诊疗时间、节约医疗资源的目的，以期为急性心肌梗死病人节省宝贵的黄金时间，降低病人的死亡率。
