廖伟龙高鹏琳姜文斐潘卫东

作者单位 1.上海中医药大学附属曙光医院(上海 201203)； 2.山东省滨州市无棣县中医院

对1例视神经脊髓炎(NMOSD)伴带状疱疹病人进行相关实验检查(包括水通道蛋白4)，并结合文献进行分析。 发现Th17细胞型细胞因子高度表达可能是视神经脊髓炎谱系疾病和带状疱疹(HZ)发病的中心环节。

1 资 料

病人，女性，50岁。因“右眼视物模糊伴右侧肢体无力麻木1月余。”于2016年11月16日收入上海中医药大学附属曙光医院脑病科。 现病史， 病人2016年10月10日无明显原因出现右眼视物模糊伴右上肢无力麻木，遂于2016年11月3日至上海长征医院神经外科就诊，予查颈椎核磁共振(MRI)平扫：颈2～胸1脊髓信号异常，脊椎MRI增强：颈2～胸1脊髓信号异常，增强后未见明显强化；考虑NMOSD；予以甲强龙0.5 g/d，连用5 d，病人症状未见明显缓解，建议神经内科进一步治疗，遂转至上海中医药大学附属曙光医院脑病科，继续予以甲强龙：0.5 g/d 应用3 d，0.25 g/d静脉注射治疗3 d，症状未见明显缓解，且出现小便困难，需留置导尿管。考虑病人处于NMOSD进展期且对激素产生依赖，予加用环磷酰胺每月1 g，2016年12月20日无明显原因病人胸季肋部(相当T6-T8神经支配区域)剧烈疼痛，逐渐出现红斑、簇集性水疱，予以阿昔洛韦针1 g/d，7 d，腺苷钴胺针1.5 mg/d，7 d。病人症状逐渐好转。

既往史：否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤输血史；否认药食过敏史；否认疫水接触史；否认皮疹关节疼痛史；否认家族类似病史。

体格检查：体温36.4 ℃，心率76次/min，呼吸17次/min，血压112/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。体表黏膜正常，全身体表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音；腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。

神经系统专科检查：神清语利；右眼视物成双，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，眼球各个方向活动良好，眼震(-)；余颅神经(-)；右上肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅲ级，右下肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅳ级，余肌力正常；四肢肌张力、腱反射正常，病理征(-)；右侧肢体针刺觉减退，位置觉、震动觉无异常；右侧指鼻、轮替、跟-膝-胫试验欠稳。

实验室检查： 血常规，白细胞计数13.5×109/L，中性粒细胞计数10.1×109/L，中性粒细胞百分比74.8%，淋巴细胞计数2.9×109/L，淋巴细胞百分比21.6%；肝肾功能电解质、血脂、血糖、糖化、肿瘤相关抗原、甲状腺功能、红细胞沉降率、类风湿因子、抗核抗体、可提取性核抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、梅毒、HIV抗体均正常；脑脊液压力正常，生化及常规均正常；脑脊液IgG指数正常，寡克隆带(-)；血清AQP-4抗体(+)，脑脊液AQP-4抗体(-)。

影像学检查：头颅MRI平扫未见明显异常。脊柱MRI平扫示：颈2～胸1脊髓信号异常。

脊椎MRI增强：颈2-胸1脊髓信号异常，增强后未见明显强化。肌电图：神经元性损害，视觉诱发电位、体感诱发电位未见明显异常。诊断：定位诊断，右上肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅲ级，右下肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅳ级，结合MRI，定位于颈胸髓。定性诊断：病人中年女性，急性起病，表现右眼视物模糊伴右侧肢体无力麻木、二便困难，AQP-4抗体(+)，诊断：NMOSD。

治疗和随访：予以甲强龙0.5 g用3 d，0.25 g/d用3 d；泼尼松片60 mg/d用1月，此后逐渐减量，每周减5 mg；环磷酰胺每月1 g用6月。定期复查血常规及相关生化指标。

病人症状逐渐改善：2017年3月5日病人右上肢近端肌力Ⅳ+级，远端肌力Ⅳ-级，右下肢近端肌力Ⅳ+级，远端肌力Ⅳ+级；自觉右侧肢体麻木感减轻，小便排便正常。血常规及相关生化指标无明显异常。2017年5月6日病人右上肢近端肌力Ⅴ-级，远端肌力Ⅴ-级，右下肢近端肌力Ⅴ-级，远端肌力Ⅴ-级；右侧肢体仅有轻微麻木感，血常规及生化指标正常。

2 讨 论

NMOSD是一种具有复发缓解倾向，主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，预后较差。由于AQP4特异性抗体(NMO-IgG)的发现使NMOSD从多发性硬化(multiplesclerosis，MS)的亚型分离出来，成为独立的疾病[1]。NMOSD以散发为主，欧美等以大脑脑干损害为主，亚洲则以视神经和脊髓损害为主，提示该疾病的发生与遗传和种族因素有关[2]。

NMOSD的确切病因及确切发病机制不明，但AQP4对NMOSD的免疫病理机制得到证实：AQP4以大分子复合物的形式存在于星形胶质细胞(astrocyte，AS)上，当NMO-IgG与星形胶质细胞上的AQP4结合后可改变AQP4的极性分布，进而激活补体依赖和抗体依赖的细胞毒途径，最终导致星形胶质细胞死亡，引起血脑屏障(blood-brainbarrier，BBB)破坏、少突胶质细胞损伤和髓鞘破坏[3]，另外Th17细胞亚群也参与NMOSD发病过程[4]。

带状疱疹是由具有嗜神经和皮肤特性的水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染所致。带状疱疹发病机制尚未完全阐明，当VZV在体内再次被激活、复制过程中，炎症因子被诱导同时细胞免疫被激活，二者共同导致神经组织和皮肤的损伤，临床表现为大量病毒潜伏的神经所支配的皮肤区域出现红斑、簇集性水疱和剧烈的神经痛[5]。

NMOSD根据临床症状归属于中医学暴盲、萎病范畴，病位在目与脑，涉及肝、肾、脾，主要病机为肝肾阴虚和痰瘀内阻。中医治疗以补益肝肾和化瘀豁痰为主[6]。临床报道，针灸治疗NMOSD疗效显着[7-8]。带状疱疹中医学称为蛇串疮，此病多因情志内伤，肝气郁而化火；或脾虚湿蕴，蕴而化热；或血虚肝旺，湿热毒蕴导致气滞血瘀所致。本病初期以湿热火毒为主，后期则以正虚血瘀夹湿为患。中医以清肝泻火、利湿化瘀为主要治疗原则[9]。而临床中NMOSD合并带状疱疹的中医证型临床鲜有报道。

本例病人以渐进性右眼视物模糊伴右侧肢体无力麻木起病，AQP-4抗体(+)，结合影像学，根据2015年国家NMOSD诊断标准[10]即成人NMOSD诊断标准诊断为NMOSD，此次后右胸季肋部(相当T6-T8神经支配区域)出现红斑、簇集性水疱以及神经痛。本病例先有NMOSD，后出现带状疱疹，目前，NMOSD与带状疱疹是否相关尚未明确，查阅文献发现，二者发病过程中细胞免疫均起到关键作用且Th17细胞型的细胞因子高度表达[11]。可能Th17是NMOSD和带状疱疹两者之间发病的纽带。Th17细胞是CD4辅助性T淋巴细胞亚群之一，Th17细胞主要在炎症急性期发挥作用且发挥作用时间较长[12]。Th17细胞通过分泌细胞因子参与炎症反应、自身防御、自身免疫[13]。

结合本病例分析，该NMOSD病人可能处于细胞免疫低下和Th17细胞型细胞因子高度表达状态，当潜伏的VZV被激活后，高水平Th17型细胞因子再次爆发，引起强烈的免疫反应，导致机体组织严重损伤。阻断Th17型细胞因子的释放可能是阻断NMOSD和带状疱疹的重要环节。然而，关于Th17细胞的效应机制有待进一步研究。