临床研究指出，心力衰竭病人血清N-末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平明显升高，可较好地反映病人心功能变化，可作为心力衰竭病人临床诊断及预后评估的一个重要指标[1]。由于老年病人多合并高血压、冠心病或糖尿病等，病情复杂，因此有必要联合临床相关指标共同评估老年慢性心力衰竭病人预后。有研究报道指出，我国门诊心血管疾病病人蛋白尿检出比例约28%，提示整体心血管疾病病人蛋白尿发生率较高[2]；相关研究指出，减少蛋白尿对延缓病人病情进展有重要作用[3]。本研究分析慢性心力衰竭病人蛋白尿水平预测主要心脏不良事件的临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准 慢性心力衰竭符合中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制定的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》中的诊断标准[4]，收缩性心力衰竭：左心房或左心室明显增大，左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤40%；舒张性心力衰竭：左心房或左心室无明显增大，亦无心肌肥厚，LVEF>40%。
1.2 研究对象 选取我院2013年1月—2015年10月收治的134例慢性心力衰竭病人。入选标准：纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级[5]；病程3个月以上；入组前3个月内无心源性呼吸困难、肺栓塞、急性心肌梗死。排除标准：伴有心房颤动、出血性疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病或恶性肿瘤；严重肝、肾功能障碍；继发活动性心内膜炎、心包炎、重症心肌炎、瓣膜性心脏病或急性冠脉综合征等心力衰竭；入院时出现心源性休克；临床资料不全。134例病人中男83例，女51例；年龄56～73(63.09±4.52)岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级31例，Ⅲ级44例，Ⅳ级59例。
1.3 研究方法 制定统一调查量表，详细记录病人性别、年龄、收缩压、舒张压、身高及体重等。134例病人入院3 d内均采用美国GE公司生产的LOC-ZQ9型号彩色超声仪进行常规心动图监测，线阵探头频率为2～5 MHz，测定病人左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)和LVEF；均禁食12 h，采集病人静脉血5 mL，采用化学免疫发光法测定血清NT-proBNP水平；通过日立7170A型全自动生化分析仪测定血肌酐、尿酸水平；病人入院后均给予对症治疗，包括辅助通气及使用降脂药、硝酸酯类血管扩张剂、洋地黄类药物、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂(ARB)、利尿剂等；入院后通过尿试纸条法进行尿常规检测，判断病人有无尿蛋白。出院后随访6个月，统计病人心血管事件发生情况，包括心源性休克及因心力衰竭加重再入院、心源性死亡。
2 结 果
2.1 两组临床资料比较(见表1)
表1 两组临床资料比较
注：1 mmHg=0.133 kPa
2.2 两组主要心脏不良事件发生情况比较(见表2)
表2 两组主要心脏不良事件发生情况比较
注：两组比较，χ2=7.683，P=0.005
2.3 多变量Logistic回归分析 多变量Logistic回归分析模型校正病人年龄、NT-proBNP、合并症后，蛋白尿是慢性心力衰竭病人心源性休克、心源性死亡及心力衰竭加重再住院的独立危险因素(P<0.05)。详见表3。
表3 多变量Logistic回归分析
3 讨 论
慢性心力衰竭在我国发病率呈逐年升高趋势，为心肌病、高血压及冠心病等多种心血管疾病发展的终末期表现。肾脏疾病与心脏疾病之间存在相互作用、相互影响关系，急、慢性肾脏疾病均有可能诱发血管系统异常改变，造成心功能不全、心脏损伤等。影响慢性心力衰竭病人预后的相关因素，早期对蛋白尿重视程度不足，但相较于不伴有蛋白尿病人，伴有蛋白尿心源性死亡风险提高60%～80%[6]，因心力衰竭再住院风险提高35%～70%[7]。慢性心力衰竭不仅表现为病人心脏泵血功能明显减退，而且伴有其他器官功能损害，严重影响慢性心力衰竭病人的治疗及预后，其中肾功能不全为慢性心力衰竭病人常见的并发症，相关研究指出肾功能降低是慢性心力衰竭预后的独立危险因素[8]。
本研究结果显示，蛋白尿组合并冠心病、糖尿病比例明显高于无蛋白尿组，其原因可能为慢性心力衰竭病人伴有糖尿病或冠心病，早期可能已出现微量蛋白尿，与病人血管内皮功能损伤有关，进一步导致相应器官功能受损，随着病人病情发展，肾脏出现不同程度的病理改变，造成大量蛋白尿。蛋白尿组血清NT-proBNP水平及心功能分级明显升高，LVEF明显低于无蛋白尿组，表明伴有蛋白尿的慢性心力衰竭病人心功能相对更差。蛋白尿组LVEDD较无蛋白尿组明显增大，提示存在蛋白尿的慢性心力衰竭病人可能已出现室壁应力功能损伤，因而出现LVEDD增大。
国外研究显示，慢性肾脏疾病是一个既定的风险因素，合并慢性肾脏疾病的心力衰竭病人预后较差，且尿蛋白阳性比例相对较高的慢性心力衰竭病人预后更差[9]。国外一项大样本调查研究显示，2 310例心力衰竭病人中，约41%存在蛋白尿，其中伴有蛋白尿病人全因死亡、心源性住院及心源性死亡等远期复合终点事件发生率明显升高[10]。本研究结果显示，无蛋白尿组主要心脏不良事件发生率为11.11%，明显低于蛋白尿组的30.19%，两组主要心脏不良事件以心力衰竭加重再住院为主；进一步分析发现，多变量Logistic回归分析模型校正病人年龄、NT-proBNP、合并症后，蛋白尿是慢性心力衰竭病人心源性休克、心源性死亡及心力衰竭加重再住院的独立危险因素。虞莹珺等[11]研究指出，蛋白尿水平越高，老年慢性心力衰竭病人心功能越差，为心源性再住院的一个重要预测因子，且降低蛋白尿水平后可控制疾病进展及改善预后。提示蛋白尿水平对慢性心力衰竭病人主要心脏不良事件预测有一定临床价值。
相关研究指出，慢性心力衰竭病人血液流变学改变，肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统等神经体液系统过度激活，肾血管收缩，导致肾脏灌注量和肾小球滤过率降低，引起肾脏损伤[12]。慢性心力衰竭病人治疗过程中，服用药物大多数经肾脏排泄，对肾功能造成一定影响。肾功能不全同时加重慢性心力衰竭病人病情，明显增加恶性事件发生风险，从而形成恶性循环。因此，存在蛋白尿的慢性心力衰竭病人预后较差。
综上所述，蛋白尿水平对慢性心力衰竭病人病情严重程度及主要心脏不良事件预测有一定临床价值。由于本研究为回顾性分析，今后可开展前瞻性研究以进一步证实结论。
