李先隆，吴 彤，鹿 金，李俊龙，吴 伟
高血压伴失眠是一种常见的临床表现。一方面，高血压本身会引起失眠。有研究表明，与正常人相比，高血压病人失眠患病率高达40%～60%[1-4]，特别是入睡困难的病人明显增多，觉醒次数也增多，睡眠持续时间更短，睡眠质量较差[5]。另一方面，失眠可导致高血压病情加重，血压控制率降低。Lewis等[6]对1998年—2013年205 740次失眠报告的队列资料进行研究，结果表明，长期失眠可使高血压发病风险增加2倍。因此临床上对高血压伴失眠的治疗，既要控制血压，也要改善睡眠质量。西医在降压及改善睡眠方面疗效确切，但在改善病人症状及降低对安眠药的依赖性方面不够理想，而中医药治疗高血压在降压的同时可以改善睡眠症状[7]。吴伟教授临床上对高血压伴失眠的治疗见解独特，笔者有幸随师临证，受益匪浅，现将吴伟教授基于国医大师邓铁涛教授“心肾相关”理论治疗高血压伴失眠的经验总结如下。
1 病因病机
高血压病属于中医学“眩晕”的范畴。吴伟教授推崇明代张景岳“无虚不作眩”的观点，认为高血压的病位在肝、肾两脏，根源在肾，可涉及心脾，其主要病机是肝肾亏虚，阴阳失衡[8]。高血压病多见于中老年人，缘病人年老，脏腑渐亏；或长期精神过度紧张或受不良刺激，或先天不足或房劳过度耗伤肾精；或因长期服用中西医降压药物，引起药毒伤肾；肝肾亏虚，虚阳上越或水不涵木，肝阳上亢，引发高血压；肾虚则髓海不足而眩晕；肾阴不足，日久伤阳，又可致阴阳两虚。
失眠属中医学“不寐”的范畴。吴伟教授认为失眠多因饮食不节、情志失常、劳倦思虑过度及病后、年迈体虚等导致心神失养，神不守舍；其病理变化总属阴衰阳盛，阴阳失交[9]。心主神明，失眠的病位主要在心，与肝、肾密切相关。肝血不足，阴不制阳，肝阳亢盛，易扰乱心神，神不安则夜难寐；肾精亏虚，心无肾阴之滋则火炽，心肾不交，则发为失眠。
吴伟教授认为人是一个有机的整体，高血压与失眠二者病机密切相关，相互影响，互为因果。高血压伴失眠的病位主要在心、肝、肾三脏，其主要病机以肝肾阴虚为主，兼有心神失养、心火亢盛。
2 辨证论治
2.1 辨病为先，病证结合 吴伟教授强调现代中医临床实践当以辨病为先，在辨病的基础上进一步辨证，这种临床思维模式有利于把握疾病基本发展规律，揭示疾病的本质，简化诊断和治疗[10]。因此，对高血压伴失眠的治疗，要从血压管理、睡眠调节两个方面着手。第一，在血压管理方面：吴伟教授认为，肾为先天之本，肾中阴阳为一身阴阳之根，通过调补肝肾，可以达到平衡阴阳、加强降压、减少并发症的效果。在遣方用药上，吴伟教授推崇清代名医徐灵胎“病必有主方，一方必有主药”的用药习惯，并指出强调主方并非是以一方统治某一病，而是谨守病机，知常达变。自拟补肾降压方(桑寄生30 g，女贞子、墨旱莲、淫羊藿、仙茅、巴戟天、泽泻、益母草、豨莶草各15 g、地骨皮20 g)，随证加减，应用于各型高血压病的治疗，疗效确切。第二，在睡眠调节方面：吴伟教授认为应当首辨虚实，虚证多属阴精不足，心失所养，心神不宁，症见面色无华，神疲乏力，少气懒言，心悸怔忡，失眠健忘等；实证为邪热扰
心，动摇心神，神宅不安，症见心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤等。治疗当以“实则泻之”“虚则补之”为原则，根据“心主神明”理论，配合安神定志。而高血压所致的失眠，主要以肝肾阴虚为主，兼有心神失养、心火亢盛，因此治疗时必当补虚泻实同用。吴伟教授谨守高血压失眠“阴虚阳亢”病机，结合膏方长于整体调理、药效平稳等特点，以滋阴养血、宁心安神为法，酌加疏肝解郁、清热除烦之品，以《金匮要略》治疗“虚劳、虚烦不得眠”的酸枣仁汤为底方，自拟酸枣安神膏(主要组成：酸枣仁、石斛、黄芩、五味子各54 g，知母、郁金、竹茹、白芍各60 g，生地黄、熟地黄各90 g，茯苓、山药、玉竹、天冬、麦冬、鸡血藤、丹参、化橘红、合欢皮各105 g，浮小麦150 g，灯芯草15 g，龟甲胶10 g，黑豆衣20 g等)应用于临床高血压伴失眠病人的治疗，疗效颇佳，值得进一步研究和挖掘。
2.2 中西结合，相得益彰 吴伟教授认为，对于疾病的治疗，中西医各有长处和不足。首先，在控制血压方面，西医见效快，疗效确切。常用的五大类降压药物，如利尿剂尤其适合治疗老年高血压等，可降低心脑血管并发症的发生率；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂/血管紧张素转换酶抑制剂(ARB/ACEI)通过阻断肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)发挥降压效应，具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用；β受体阻滞剂既可抑制交感兴奋，减慢心率，降低心肌耗氧量，又可防止心肌重构；钙离子拮抗剂通过松弛血管平滑肌、扩张血管而降压，效果明确，个体差异小，控制血压达标率高。因此，合理选用西药降压，有利于提高血压控制率。但长期服用单靶点拮抗性西药降压会导致电解质紊乱、糖脂尿酸代谢异常、肝肾功能损害、性欲减退、水肿、干咳等副作用。虽然中药作用缓和，但中药复方含多味中药，单味药又含有多种成分，具有适应多样性，因此可作用于多因素、多环节、多途径，而且副作用少，更能提高其生活质量[7]。对高血压的治疗，在辨病的基础上辨证运用中药，既可以协同降压，减少西药用量；又可以改善性功能减退、夜尿频多、水肿、干咳等临床症状，降低西药的毒副作用，提高病人生活质量；还可以通过整体调节，预防电解质紊乱，纠正糖脂尿酸代谢，保护靶器官，达到既病防变的效果。其次，在改善睡眠方面，常用的苯二氮卓类镇静安眠药，如艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮等可改善病人的入睡困难，增加总睡眠时间，提高病人睡眠质量，但容易成瘾、宿醉反应明显，停药后可能会出现戒断综合征和反跳性失眠；非苯二氮卓类镇静安眠药，如唑吡坦和佐匹克隆等虽无晨起宿醉反应，无成瘾性，但相应缺乏改善中段失眠的作用，不能改善早醒[11]。
中医药对失眠的治疗历史悠久，经验丰富，治法繁多，如养血安神、重镇安神、清心安神、育阴安神、益气安神等，且疗效确切。因此辨证运用中医药治疗高血压所致的失眠能在改善病人睡眠质量、恢复正常睡眠周期的同时降低对西药的依赖，提高病人生活质量。因此，吴伟教授指出在合理使用西药降压的同时注意配合辨证使用中药，或者在使用中药调理睡眠的过程中必要时可短期内先使用镇静安眠药诱导正常睡眠周期的建立，中西结合，优劣互补，相得益彰。
3 病案举隅
病人，男，53岁，因“反复头晕10余年，加重伴失眠半年”于2018年5月8日来我院就诊。既往有高血压病史10余年，间断不规律服用降压药(具体不详)，近1个月血压波动在(135～175)/(85～95)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。刻诊：神清，精神疲倦，腰膝酸软，夜尿4～5次，性功能欠满意，头晕，无头痛，无恶心呕吐，无天旋地转感，无眼前黑曚，纳可，眠差，入睡困难，烦躁不安，易醒，醒后难以入睡，大便正常。舌红，苔薄黄，脉沉细。中医诊断：眩晕、肝肾亏虚，不寐、阴虚阳亢。西医诊断：高血压2级(高危组)，失眠。中药处方：以“补肾降压方”加减，方药组成：桑寄生30 g，茯神、浮小麦各20 g，淫羊藿、仙茅、女贞子、旱莲草、泽泻、川芎、益智仁、白芍、玉竹、龙眼肉、酒萸肉各15 g，灯芯草4 g。共10剂，每日1剂，水煎服，第2天复煎。西药：苯磺酸氨氯地平片10 mg，每日1次，琥珀酸美托洛尔47.5 mg，每日1次，酒石酸唑吡坦片7片，每晚1次。膏方：酸枣安神膏1料，服用方法：每晚一瓷羹，珍珠末1支(0.5 g)，100 mL开水，睡前半小时冲服。
2018年5月28日二诊，病人神清，精神尚可，近20 d血压波动在(130～145)/(80～90)mmHg，偶有轻微头晕，睡眠质量较前稍改善，入睡相对容易，但睡眠仍较浅。夜尿2～3次，腰膝酸软、性功能较前稍有改善，大便正常，舌脉、病证同前，继续守上方15剂，煎煮如上法。西药：苯磺酸氨氯地平片10 mg，每日1次，琥珀酸美托洛尔47.5 mg，每日1次。膏方：酸枣安神膏1料，服用方法同前。
2018年6月25日三诊，病人神清，精神可，血压控制在(130～140)/(80～88)mmHg，无头晕头痛等不适，睡眠质量较前明显改善，睡眠时间较前相对延长。夜尿1～2次，性功能比较满意，大便正常。舌脉、病证同前，继续守上方15剂，煎煮方法同前。西药：苯磺酸氨氯地平片10 mg，琥珀酸美托洛尔47.5 mg，每日1次。膏方：酸枣安神膏1料，服用方法同前。定期门诊复诊。
按语：四诊合参，本案中医辨病辨证属于：①眩晕病、肝肾亏虚；②不寐、阴虚阳亢。缘病人年老，肝肾亏虚，头目失养则头晕；腰为肾府，肾精不足，则夜尿多；肾水亏虚，水火失济则心火偏亢，邪扰心神，加之年老阴血亏虚，心神失养，则导致失眠，舌脉亦为本病佐证。本病本虚标实，治疗上当遵从“补虚泻实”的原则，以补益肝肾，养血安神，清心除烦为法。汤剂中仙茅、淫羊藿温肾助阳；桑寄生、酒萸肉补益肝肾；益智仁缩尿固精；茯神养心安神；川芎、白芍、玉竹、龙眼肉调肝养血；女贞子、旱莲草滋阴益精；泽泻利水泻相火；地骨皮、浮小麦、灯芯草清热除烦；该方阴阳并补、寒热同用、补虚泻实、标本同治，效果明确。膏方中酸枣仁、五味子养心安神；玉竹、天冬、麦冬、石斛、生地黄、龟甲胶育阴清热；熟地黄、白芍、鸡血藤、黑豆衣、丹参养血安神；知母、竹茹、黄芩、浮小麦清心除烦；茯苓、山药、橘红健脾燥湿以防滋腻。虽药味繁多，但谨守失眠病机，配伍严谨，补泻得当，调肝养血、宁心安神之效倍增。初诊时因病人血压控制不佳、睡眠质量极差，西药在降压、改善睡眠方面见效较快，故在辨病辨证服用中药的同时，予苯磺酸氨氯地平片、琥珀酸美托洛尔控制血压，予酒石酸唑吡坦片诱导正常的睡眠周期。二诊时中药对整体的调节效果逐渐显现，病人血压控制趋于平稳，已建立正常的睡眠周期，睡眠质量较前明显改善，为避免对镇静安眠药的依赖，故暂停使用。三诊时病人血压基本稳定，睡眠质量也明显改善，效不更方，继续维持目前中医治疗方案。
4 小 结
邓铁涛教授“心肾相关”理论作为“五脏相关”理论的重要组成部分，既有五脏相关理论的共同点，又有自身的特色内涵，包含了心肾功能的系统观、心肾之间的联系观、心肾与外部环境的统一观[12]。吴伟教授对高血压伴失眠的治疗以“心肾相关”理论为指导，在西药快速有效控制血压、建立正常睡眠周期的基础上，谨守本病“肝肾阴虚，心神失养，心阳亢盛”的病机，以“补虚泻实”为基本法则，综合运用中药汤剂和膏方。这种中西互补、汤膏结合的综合治疗方式，既可以协同降压、调整睡眠周期、改善睡眠质量、降低西药用量和依赖；又可以改善性功能、夜尿频多、水肿、干咳等临床症状，减少西药的毒副作用，提高病人生活质量；还可以通过整体调节，达到既病防变的效果。
