周 沫，殷 实，于艳丽，张明亮
冠状动脉内支架植入术(PCI)是治疗冠心病(CHD)的常用方法之一，其优点是创伤度小，血管再通率高达100%，可从根本上解决冠状动脉狭窄问题[1]。PCI虽然在一定程度减少了心肌梗死范围，并使心肌灌注增加，但PCI术后心肌损伤、心功能的延迟恢复、支架置入造成血管损伤等问题使介入治疗的优势受到极大影响[2]。磷酸肌酸钠是细胞内一种高能磷酸化合物，可为受损心肌细胞提供能量，保护心肌细胞免受氧自由基等有害物质的侵袭，具有抗氧化、改善心功能及微循环、保护心肌细胞等多种药理作用，已作为一种心肌保护药物在临床上得到应用[3-4]。本研究观察外源性补充磷酸肌酸钠对冠心病PCI术后病人的临床疗效及心功能、氧化应激、炎性因子的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年8月在我院心内科住院并进行PCI治疗的冠心病病人156例作为研究对象。纳入标准：①符合PCI治疗指征[5]；②经冠状动脉造影证实至少1支主要血管狭窄≥75%；③病情稳定，无意识障碍，窦性心律，血压控制在(90～140)/(60～90) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④符合医学伦理学要求，临床资料完整，病人同意接受PCI并应用外源性磷酸肌酸钠治疗，签署知情同意书。排除标准：①年龄>75岁；②合并严重肝、肾功能障碍；③合并凝血功能障碍、严重贫血等；④对碘制剂过敏者；⑤合并发热、感染性疾病者；⑥合并急性心肌炎、低钾血症者。按随机数字表法将病人分为观察组和对照组，各78例。对照组：男45例，女33例；年龄48～73(56.7±3.9)岁；病程1～10(4.2±2.8)年。观察组：男47例，女31例；年龄46～74(57.2±4.6)岁；病程1～9(4.8±2.5)年。两组在性别、年龄、病程、冠状动脉病变支数、血糖、血脂等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 所有病人术前均接受常规检查，并于住院3 d后经桡动脉途径行PCI治疗。对照组PCI术前、术后均给予抗凝、抗血小板药物、他汀类药物、硝酸酯类、β受体阻滞剂等常规药物治疗。观察组在常规药物治疗的基础上，术后即刻给予磷酸肌酸钠注射液(国药准字H20045399，长春英联生物技术有限公司，规格：每支1 g)2 g，加入生理盐水250 mL稀释后静脉输注，每日1次，连续应用5 d。PCI术均由经验丰富的主治医师完成。
1.3 观察指标
1.3.1 心功能指标检测 分别于PCI术前、磷酸肌酸钠疗程结束后检测两组的心功能指标，包括左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)及左室射血分数(LVEF)。
1.3.2 氧化应激指标及炎性因子检测 两组均于PCI术前1 d及磷酸肌酸钠疗程结束后第1天晨起空腹采集静脉血5 mL，采用乙二胺乙酸钠抗凝，3 000 r/min离心10 min，取上层血清，置于-80 ℃冰箱中保存。氧化应激指标：采用硫代巴比妥酸比色法测定丙二醛(MDA)，采用Misra Hp 光化学扩增法测定超氧化物歧化酶(SOD)，采用氧化还原法测定一氧化氮(NO)。炎性因子：包括白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)，IL-6和TNF-α采用酶联免疫吸附法试验测定，hs-CRP采用免疫投射比浊法测定。
1.4 疗效评价标准 显效：病人治疗后纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级改善2级及以上；有效：NYHA分级改善1级；无效：心功能无改善或发生恶化[6]。
2 结 果
2.1 两组PCI术前、术后心功能指标比较 两组治疗前LVEDD、LVESD、LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，两组治疗后LVEDD、LVESD明显降低，LVEF明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组LVEDD、LVESD低于对照组，LVEF高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
表1 两组PCI术前、术后心功能指标比较(±s)
与同组治疗前比较，1)P<0.05
2.2 两组PCI术前、术后氧化应激指标比较 两组治疗前SOD、MDA、NO比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，两组治疗后MDA明显降低，SOD、NO明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组MDA低于对照组，SOD、NO高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表2 两组PCI术前、术后氧化应激指标比较(±s)
与同组治疗前比较，1)P<0.05
2.3 两组PCI术前、术后炎性因子水平比较 两组治疗前IL-6、TNF-α、hs-CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，两组治疗后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组IL-6、TNF-α、hs-CRP水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。
表3 两组PCI术前、术后炎性因子水平比较(±s)
与同组治疗前比较，1)P<0.05
2.4 两组临床治疗效果比较 观察组治疗后总有效率(94.87%)明显高于对照组(84.62%)，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。
表4 两组临床治疗效果比较 例(%)
注：两组总有效率比较，χ2=4.457，P=0.034
3 讨 论
随着PCI技术的广泛应用，心肌梗死的死亡率由原来的80%下降为15%[7]。早期心肌再灌注治疗可以有效减少心肌梗死范围，促进心肌梗死后心功能恢复。而由血运再通引发的心肌缺血再灌注损伤、恶性心律失常及梗死后存活心肌细胞的功能恢复则成为再灌注治疗后的关键问题。接受再灌注治疗病人多容易出现反复心功能不全发作，其生活质量明显下降。有研究发现，在成功进行再灌注治疗1个月后心血管不良事件发生率高达7%[8]。因此，降低再灌注治疗后心血管不良事件发生率成为冠心病PCI术后亟待解决的问题。磷酸肌酸钠是参与细胞能量代谢的重要物质之一，当心肌发生缺血时，有氧代谢过程发生障碍，细胞内三磷酸腺苷(ATP)耗竭，磷酸肌酸钠可迅速转化为ATP维持细胞能量代谢，是心肌的能源储备[9]。磷酸肌酸钠还可以直接通过细胞膜进入细胞内，在改善心肌能量代谢方面具有独特优势。本研究结果表明，与治疗前相比，两组治疗后LVEDD、LVESD明显降低，LVEF明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组LVEDD、LVESD低于对照组，LVEF高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明磷酸肌酸钠可明显改善冠心病PCI术后病人心功能，提高心脏射血分数。刘宇扬等[10]研究表明，磷酸肌酸钠可明显提高心肌梗死PCI术后病人LVEF，并降低肌钙蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶水平。
心肌缺血再灌注损伤可释放大量的氧自由基，氧自由基的生成及由其引起的细胞膜脂质过氧化反应是心肌缺血再灌注损伤的重要机制。SOD是体内重要的氧自由基清除剂，其含量越高代表其清除氧自由基的能力越强[11]。MDA为脂质过氧化物代谢产物，当心肌发生缺血缺氧时，其含量增加，其含量变化可反映自由基的含量变化[12]。NO是由血管内皮细胞分泌的血管舒张因子，冠状动脉内皮细胞NO合成减少是缺血再灌注损伤的病理基础。临床实践中给予心绞痛病人硝酸酯类药物，其作用机制是硝酸酯类药物可促进血管内皮细胞释放NO，从而舒张冠状动脉。磷酸肌酸钠具有稳定心肌细胞膜磷脂，降低活性氧，提高SOD活性的作用，从而保护心肌细胞[13]。本研究结果表明，与治疗前相比，两组治疗后MDA明显降低，SOD、NO明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组MDA低于对照组，SOD、NO高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明磷酸肌酸钠具有降低MDA，升高SOD、NO含量的作用。杨继玉等[14]研究表明，磷酸肌酸钠可提高心肌梗死PCI术后病人SOD、NO含量，发挥保护心肌作用。
程翔等[15]通过冠状动脉供血不足大鼠实验证实，大鼠心肌细胞中抗炎因子白细胞介素-10(IL-10)和促炎因子IL-6、TNF-α、hs-CRP明显升高。通过上述研究，认为冠心病病人存在炎性因子的异常表达。本研究中，与治疗前相比，两组治疗后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平明显降低，治疗后观察组IL-6、TNF-α、hs-CRP水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明磷酸肌酸钠可抑制冠心病PCI术后病人炎症因子水平。急性心肌梗死病人发生再灌注损伤后可导致IL-6、TNF-α、hs-CRP水平升高，这些促炎因子具有趋化炎性细胞聚集的作用，从而增强受损细胞的炎性反应过程，并使心肌受损程度更为严重。磷酸肌酸钠可降低体内IL-6、TNF-α、hs-CRP含量，控制炎症反应的扩大范围，促进心肌细胞进行自我修复过程。李彩虹[16]研究表明，磷酸肌酸钠可通过下调白细胞介素-18(IL-18)、IL-6和白细胞介素-17(IL-17)水平，上调转化生长因子-β(TGF-β)水平，发挥抗炎作用，从而保护心肌细胞。
综上所述，磷酸肌酸钠可通过清除氧自由基、降低炎症反应改善冠心病PCI术后病人心功能，提高临床治疗效果。
