陈 俊，胡文彬，谢 辉

随着医疗技术的发展进步，急性心力衰竭诊断及时性和准确性均显着提高，但病人近远期预后仍相对较差，如何有效对急性心力衰竭病人预后进行评估以指导临床诊治越来越受到医学界的关注。N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)已广泛用于急性心力衰竭诊疗，敏感性和特异性均较高[1-3]。而尿酸则是嘌呤代谢过程主要终末产物，已被证实是与不良心血管事件发生、心功能分期及远期预后密切相关[4-7]。本研究选取2015年5月—2017年5月我院收治的154例老年急性心力衰竭病人，按90 d内是否出现心力衰竭再次入院或死亡分为两组(预后不良组和预后良好组)。测定所有研究对象的血尿酸和NT-proBNP水平，同时采用受试者工作曲线(ROC)评价血尿酸、NT-proBNP以及联合检测对近期预后的预测价值，旨在探讨血尿酸联合NT-proBNP用于老年急性心力衰竭近期不良预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2017年5月我院收治的154例老年急性心力衰竭病人，其中男82例，女72例；年龄(69.52±7.34)岁；美国纽约心脏病协会心功能分级(NYHA)：Ⅰ级5例，Ⅱ级32例，Ⅲ级48例，Ⅳ级69例；左心力衰竭98例，右心力衰竭14例，全心力衰竭42例。纳入标准：符合《急性心衰诊断和治疗指南》诊断标准[8]；年龄60岁以上；完成随访。排除标准：尿毒症；恶性肿瘤、严重免疫、血液或呼吸系统疾病；血栓性疾病病人。

1.2 检测方法 血尿酸检测采用尿酸氧化酶法，NT-proBNP检测采用电化学发光双抗体夹心免疫法。

1.3 研究方法 收集一般资料，包括年龄、性别、体质指数、吸烟、饮酒及血压等；比较两组血尿酸和NT-proBNP水平。 随访终点事件包括因心力衰竭再次入院或死亡，预后不良指90 d内因心力衰竭再次住院或死亡。

1.4 统计学处理 选择SPSS 22.0软件处理数据。采用独立t检验、χ2检验、秩和检验及Logistic回归模型，诊断价值评价采用ROC曲线。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组随访结果 本次研究90 d随访率为100%，其中因心血管事件死亡14例，因心力衰竭再次住院24例；90 d内出现心力衰竭再次入院或死亡的病人共38例(预后不良组)，未出现心力衰竭再次入院或死亡的116例为预后良好组。

2.2 两组单因素分析 预后不良组与预后良好组在年龄、NYHA、尿酸、NT-proBNP等方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组单因素分析结果

2.3 预后不良组多因素分析 对预后不良组行多因素Logistic回归分析，结果表明NYHA分级、尿酸、NT-proBN是急性心力衰竭病人近期不良预后的独立预测因素。详见表2。

表2 预后不良组多因素分析

2.4 预后不良组血尿酸、NT-proBNP单独及联合检测价值比较 血尿酸和NT-proBNP水平不良预后诊断AUC分别为0.624、0.695，联合检测AUC为0.768。详见表3、图1。

表3 预后不良组预后价值比较

图1 各指标预测老年急性心力衰竭不良预后价值的ROC曲线

3 讨 论

急性心力衰竭病人多为突然起病或在慢性心力衰竭基础上病情急性加重，且以收缩性心力衰竭为主，该病病人住院期间死亡率为3%，随访60 d死亡率为10%，而随访5年死亡率接近60%[8]。故对急性心力衰竭预后进行有效评估及积极干预对于延长生存时间意义重大。

已有研究显示，心肌收缩无力及心腔增大时，心肌代偿导致心室壁受牵拉，心脏NT-proBNP释放入血量显着增加[9]。NT-proBNP是目前评估心力衰竭严重程度、再次发病率及死亡率公认实验室指标，且在动态监测疗效方面具有独特价值[10-12]。本研究应用NT-proBNP对老年急性心力衰竭近期不良预后预测AUC为0.695，进一步证实以上观点。同时血尿酸联合NT-proBNP用于急性心力衰竭近期不良预后预测AUC较单一指标增高，表明联合检测预测价值更佳。

尿酸属于嘌呤代谢产物，缺氧会引起血尿酸水平提高，低浓度时具有一定抗氧化效应；但异常升高时则可导致机体氧自由基大量产生释放，加重氧化应激损伤[13-14]。组织缺氧导致黄嘌呤氧化酶系统激活会增加尿酸的生成，引起高尿酸症；高尿酸血症是氧化应激、内皮功能不全的标志物，而尿酸水平则反映了黄嘌呤氧化酶系统激活的程度。心力衰竭病人中细胞死亡、组织缺氧和代谢受损都会增加黄嘌呤氧化酶系统的活性，导致尿酸过量生成。尽管心力衰竭病人血液循环中的尿酸提高可能源于尿酸产生增加，尿酸排泄下降或两者兼有；但尿酸过量生成却是慢性心力衰竭病人尿酸水平升高的主导因素。

高尿酸血症与多种代谢性疾病相伴存在，亦成为不良心血管事件发生的独立危险因素[15]。本研究中预后不良病人血尿酸水平高于预后良好者，进一步提示血尿酸水平与心力衰竭严重程度具有一定相关性。已有研究显示，组织缺氧激活黄嘌呤氧化酶系统，增加尿酸生成，进而诱发高尿酸血症出现。故尿酸水平升高往往伴随氧化应激过度和内皮功能损伤。急性心力衰竭病人心肌细胞缺氧、灌注不足及死亡均可刺激黄嘌呤氧化酶活性升高，导致血尿酸水平显着升高。已有多项研究证实，高浓度的尿酸水平与心力衰竭病人的不良心血管事件相关[16-17]。有研究表明，基线高尿酸水平是死亡率和心力衰竭再次住院率增加的预测因素，尿酸从慢性心力衰竭病人心脏中释放出来，血清尿酸浓度变化与左室射血分数密切相关，血清尿酸水平升高是病人死亡的重要预测因素，且独立于已知危险因素之外，同时黄嘌呤氧化酶系统抑制还能够改善心力衰竭病人心肌功能和射血分数[18]。故血尿酸水平升高与急性心力衰竭近期不良预后密切相关，而通过在传统标记物基础上联合尿酸检测能够进一步提高心力衰竭预后预测价值。

综上所述，血尿酸联合NT-proBNP预测老年急性心力衰竭近期不良预后效能优于单一指标检测。