针灸辅助康复训练对脑梗死后偏瘫病人神经功能和肢体运动功能的影响

朱 鹤

急性脑梗死是临床常见的缺血性脑血管疾病，偏瘫是其常见的严重后遗症之一，可引起病人一侧肢体活动功能下降或丧失，严重影响病人的生存质量。因此，临床建议在病人生命体征平稳后早期接受康复训练，以改善病人肌力、缩小梗死灶面积、促进脑血管再生，以改善脑组织血供，减轻肢体功能障碍、降低致残率[1]。但由于病人治疗依从性、耐受性不同，对康复治疗效果的影响较大[2]。中医学认为，急性脑梗死属于“中风”“卒中”范畴，脑梗死后偏瘫属于“痿痹”之范畴，为本虚标实之证，与机体正气亏虚、脏腑功能衰退导致的气滞、血瘀有关。治则以行气活血、通络开窍为法[3]。针灸是中医特色外治法，可通过针刺刺激经气运行，艾灸之热力还可疏通经络，调节脏腑气机[4]。现代药理学研究也证实，针灸可促进血液循环、改善肌力，进而减轻偏瘫病人的神经功能缺损程度[5]。本研究分析了针灸辅助康复训练对脑梗死后偏瘫病人神经功能、肢体运动功能及细胞因子水平的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2018年9月我院收治的110例脑梗死后偏瘫病人，分为对照组与观察组。对照组55例，男28例，女27例；年龄45～75(50.26±10.02)岁；体重50～55(50.13±2.03)kg；轻瘫32例，不完全性瘫痪23例；病变部位：基底节区19例，脑叶16例，后循环9例，多发梗死11例；观察组55例，男33例，女22例；年龄46～78(50.31±10.11)岁；体重51～58(50.21±2.10)kg；轻瘫35例，不完全性瘫痪20例；病变部位：基底节区21例，脑叶15例，后循环10例，多发梗死9例。两组性别、年龄、体重、病变部位等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[6]中的相关诊断标准；②经过磁共振成像(MRI)或者头颅CT证实；③首次发病者；④均为脑梗死所致的偏瘫；⑤未伴有脑出血。排除标准：①合并严重心肺功能不全、肝肾功能不全者；②合并感染性疾病者；③合并恶性肿瘤者；④存在骨关节系统疾病影响肌力评定者；⑤自身免疫功能、凝血功能障碍者；⑥合并精神疾病者。

1.2 方法 对照组采用康复训练治疗，病人保持良肢位摆放，侧卧时患侧肩部、膝髋部垫枕，下肢屈膝屈髋。病人生命体征平稳后首先在床上进行肢体功能训练，被动活动偏瘫侧肢体关节，主动活动健侧肢体关节。帮助病人翻身、坐起，在健侧肢体引导下活动患肢，包括健侧手臂牵拉患侧手臂移动，健侧下肢放于患侧下肢。在护具帮助下站立、床边原地踏步、拄拐行走，指导正确的步行方式和重心转移技巧，开始时重心放在健侧，逐渐转移重心到患侧。肌力改善后指导病人进行平地行走、上下楼梯训练以及穿脱衣、刷牙、洗脸、如厕、进食等日常生活能力训练。康复训练时由家属全程陪同，以防发生跌倒意外。

观察组采用针灸辅助康复训练治疗，取穴前神聪、百会、尺泽、内关、合谷、阴陵泉、足三里、太冲。针刺得气后留针30 min，每10 min行针1次，行平补平泻法。其中合谷、尺泽、阴陵泉、太冲行灸法，将艾柱插于针柄点燃，每次2壮，每日1次，连续针灸6 d休息1 d。4周为1个疗程。

1.3 观察指标 ①分别于治疗前、治疗4周后清晨抽取空腹外周静脉血4 mL，置于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管，加入红细胞裂解液孵育后去除红细胞，依次加入Biotin-KDR抗体、PE-CD34抗体、Streptavidin FITC抗体，采用流式细胞术检测血液中CD34+、KDR+。检测仪器：美国BIO-RAD公司ZE5流式细胞仪。以CD34+、KDR+双阳性标记细胞作为内皮祖细胞(EPCs)标志，以CD34+、KDR+占外周血单核细胞百分比计算EPCs数值。②分别于治疗前、治疗4周后清晨抽取空腹外周静脉血3 mL，室温放置1 h后离心，转速3 000 r/min，离心10 min，取血清置于-20 ℃冰箱保存待测。统一检测血清基质细胞衍生因子-1α(SDF-1α)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、生长分化因子-15(GDF-15)水平。检测方法：酶联免疫吸附法，检测仪器：美国伯腾公司ELX800多功能酶标仪，试剂盒生产厂家：南京建成生物工程研究所。③治疗前、治疗1个月和3个月后采用简化Fugl-Meyer运动功能评估量表(FMA)评分评价病人运动功能，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评价神经功能缺损程度，改良Barthel指数(MBI)评价日常生活活动能力，生活质量量表(QOL)评分评价生活质量。

1.4 疗效评价标准 显效：临床症状基本消失，神经功能及日常活动能力基本恢复正常；有效：临床症状有所改善，神经功能明显提高，日常活动能力上升；无效：临床症状、神经功能及日常活动能力未见改变，甚至恶化。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组(94.55%与78.18%，P<0.05)。详见表1。

表1两组临床疗效比较单位：例(%)

组别例数显效有效无效总有效对照组5521(38.18)22(40.00)12(21.82)43(78.18)观察组5534(61.82)18(32.73)3(5.45)52(94.55)

注：两组总有效率比较，χ2=6.253，P=0.012。

2.2 两组EPCs、SDF-1α、MMP-9、GDF-15水平比较 治疗前两组EPCs、SDF-1α、MMP-9、GDF-15水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后EPCs、SDF-1α水平高于对照组，MMP-9、GDF-15水平低于对照组(P<0.05)。详见表2。

组别例数 EPCs(%) 治疗前治疗后 SDF-1α(pg/mL) 治疗前治疗后对照组550.48±0.120.74±0.071 105.12±93.491 325.45±96.51观察组550.47±0.111.52±0.141 134.32±94.281 810.22±10.43t值0.456-36.957-1.631-37.036P0.325 0.000 0.053 0.000组别 MMP-9(mg/mL) 治疗前治疗后 GDF-15(pg/mL) 治疗前治疗后对照组139.47±35.2085.72±23.35814.97±85.27542.58±78.65观察组144.24±34.6567.32±18.41814.95±85.26456.31±60.24t值-0.7164.5890.0016.458P 0.2380.0000.5000.000

2.3 两组FMA、NIHSS评分比较 两组治疗前FMA、NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后1个月、3个月NIHSS评分低于对照组，FMA评分高于对照组(P<0.05)。详见表3。

组别例数 FMA评分 治疗前治疗后1个月治疗后3个月 NIHSS评分 治疗前治疗后1个月治疗后3个月对照组5523.69±12.1243.57±9.0458.05±8.7520.52±12.2320.40±12.5218.78±11.28观察组5523.68±12.1559.39±8.7865.23±9.1220.39±12.6516.35±10.7511.85±9.04t值 0.004-8.310-4.2130.0551.8203.555P 0.498 0.000 0.0000.4780.0360.000

2.4 两组MBI、QOL评分比较 两组治疗前MBI、QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后1个月、3个月MBI、QOL评分均高于对照组(P<0.05)。详见表4。

组别例数 MBI评分 治疗前治疗后1个月治疗后3个月后 QOL评分 治疗前治疗后1个月治疗后3个月对照组5535.91±13.6241.09±11.2646.05±15.4143.12±13.4148.96±10.3952.26±16.82观察组5536.71±11.5253.08±15.2966.42±17.8340.21±12.3354.28±15.3568.99±18.75t值 -0.333-4.683-6.4101.185-2.129-4.926P 0.370 0.000 0.0000.119 0.018 0.000

3 讨 论

急性脑梗死又称缺血性卒中，是由多种因素引起的脑组织血流供应障碍性疾病，可导致局部脑组织缺血、缺氧，引起神经功能缺损而致残[7]。急性脑梗死存活病人常遗留一侧肢体偏瘫、语言障碍、吞咽功能障碍、认知障碍等并发症，严重影响病人的生存质量，也给家庭和社会带来了沉重的负担[8]。采取积极的康复训练有助于改善异常的肌张力，减轻偏瘫严重程度，对病人的预后有益。目前临床已将康复训练作为急性脑梗死后偏瘫的常规疗法之一，但由于病人对康复训练方法的理解力、对康复训练引起疼痛的耐受力不同，致康复治疗效果存在着较大的差异[9]。

中医学理论将急性脑梗死病人的肢体功能障碍归属于“中风后偏瘫”“痿痹”之范畴，多为气虚血瘀之证，中老年人机体正气亏虚，脏腑功能衰退，导致气虚无力行血，而致气滞、血瘀，引动肝风而致气血逆乱、脑脉闭阻、半身不遂，情志郁怒、饮食不节、劳倦内伤、气候骤变均是引起中风的诱发因素。治则以行气活血、通络开窍为法[10]。针灸是中医特色外治法，针刺与艾灸相结合可疏通经络、触发经气，进而调节脏腑气机[11]。本研究所取的前神聪为经外奇穴，针刺后具有清利头目、醒脑开窍之功效。百会为百脉之会，是调节大脑功能之要穴，可通达阴阳脉络、连贯周身经气。尺泽主治肘臂挛痛、屈伸不利；内关可宁心安神、理气止痛；合谷可镇静止痛、通经活络；阴陵泉为利水湿之要穴，可治腰腿膝痛；足三里为强壮要穴，可治下肢萎痹、膝痛；太冲为肝经之要穴，主治下肢萎痹、偏瘫。诸穴合用，共奏开窍醒脑、通经活络之功效[12-13]。

本研究采用针灸法辅助治疗者总有效率高于仅采用康复训练治疗者。提示针灸辅助康复训练治疗脑梗死后偏瘫可促进临床症状消失，改善病人的神经功能及日常活动能力。采用针灸法辅助治疗者治疗后1个月、3个月NIHSS评分低于仅采用康复训练治疗者，FMA、MBI、QOL评分高于仅采用康复训练治疗者。提示针灸辅助康复训练治疗脑梗死后偏瘫可更好地减轻病人神经功能缺损程度，提高肢体运动功能、日常生活活动能力，进而改善病人的生活质量。

EPCs是血管再生的前体细胞群，正常情况下多存在于骨髓，外周血中含量较低，在脑组织发生缺血、缺氧性损伤时，EPCs从骨髓中迁移到外周血，在SDF-1α作用下参与血管内皮修复、血管再生过程[14]。外周血中成熟的EPCs主要表达CD34及KDR，因此，临床检验时采用CD34+、KDR+标记EPCs[15]。SDF-1α是由神经元、星形胶质细胞分泌的具有趋化活性的因子，可与EPCs受体结合，参与EPCs动员、迁移[16]。MMP-9可降解、重塑细胞外基质，可攻击基膜粘蛋白、纤维连接蛋白而破坏血脑屏障，增加血管通透性而加重脑梗死病情[17]。GDF-15在缺血再灌注损伤中高表达，提供内源性保护作用，血清GDF-15水平越高，表示脑组织损伤程度越严重[18]。本研究采用针灸法辅助治疗后EPCs、SDF-1α水平高于仅采用康复训练治疗，MMP-9、GDF-15水平低于仅采用康复训练治疗。提示针灸辅助康复训练治疗脑梗死后偏瘫可上调外周血SDF-1α水平而促进EPCs动员，修复血管内皮、促进血管再生，减轻脑组织缺血性损伤程度。

针灸辅助康复训练治疗脑梗死后偏瘫可改善病人神经功能和肢体运动功能，降低MMP-9、GDF-15水平的表达，提高日常生活能力。