李秋冶，王凤荣
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术是目前广泛应用于临床的心血管疾病治疗手段，在急性冠脉综合征的治疗中有着不可替代的作用。虽然该手术技术已相对成熟，但病人术前术后常有较大的心理负担，加之部分病人出现术后不适症状，进一步加重病人负面情绪，影响术后康复，极易形成恶性循环，影响治疗效果及预后。有研究表明，PCI术后伴有抑郁病人6 min步行距离及左室射血分数普遍低于非抑郁病人，心血管事件发生率普遍高于非抑郁病人[1]。近年来，PCI术后继发抑郁、焦虑在临床上屡见不鲜，已逐渐引起业界关注。
1 发生机制及影响因素
调查显示，PCI术后病人继发抑郁、焦虑等情绪障碍的概率高达20%[2]，但关于其发生机制，目前尚无统一认识。下丘脑-垂体-肾上腺系统异常、内皮功能受损、血小板系统异常、免疫炎症及遗传因素等均被认为与其发生存在关联[3]。部分学者指出，PCI术后焦虑抑郁的发生与某些客观化指标存在密切联系，如血小板平均体积(MPV)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平异常等均容易引发PCI术后焦虑抑郁[4]；瘦素(LP)<9.83 μg/L、脑源性神经营养因子(BDNF)<5.63 ng/mL和受教育时间<9.22年为冠心病PCI术后病人并发抑郁症的重要危险因素[5]；PCI术后病人是否合并焦虑抑郁与人纤溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)及血清内皮素-1(ET-1)浓度具有密切联系[6]；BDNF、胃饥饿素(Ghrelin)水平异常与PCI术后并发抑郁症存在密切关系，且可反映抑郁症的严重程度[7]。此外，介入所选血管与病人术后心理状况亦存在一定关联，调查显示相比经股动脉行PCI术者，经桡动脉者出现焦虑的情况更少[8]。
2 西医治疗
2.1 精神类药物干预
2.1.1 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 冠心病的发生与血小板系统激活存在密切关联。有研究表明，抑郁、焦虑状态可激活中枢神经系统，改变5-羟色胺(5-HT)状态，促使血小板活性增强，进而增加冠心病的发生风险[9]。SSRIs类抗抑郁药可通过抑制5-HT再摄取、提高其在突触间隙的浓度，改善焦虑抑郁情绪；另一方面，因其具有抗血小板聚集、保护血管内皮细胞及纤溶效果，能改善动脉粥样硬化状况，从而改善心血管系统症状，减少心血管事件的发生[10]。SSRIs应用于PCI术后并发生抑郁等情绪障碍的病人，具有较好效果，代表药物包括舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰等。
范庆华等[11]以盐酸舍曲林治疗PCI术后伴抑郁病人23例，结果显示，其疗效优于单纯心理干预(P<0.05)。李延强等[12]研究入组59例PCI术后发生抑郁的病人，对照组给予常规心内科治疗，治疗组在对照组基础上给予艾司西酞普兰治疗，8周后对比两组汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分，治疗组抑郁改善状况明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。一项纳入了108例行急诊PCI术病人的临床研究显示，帕罗西汀可明显改善急诊PCI术后合并焦虑抑郁病人血清PAI-1水平[13]。SSRIs类抗抑郁药应用于PCI术后发生抑郁的病人具有肯定疗效。但亦有报道称，长期使用艾斯西酞普兰治疗抑郁虽疗效显着，但易导致心脑血管事件的发生，其机制可能与艾斯西酞普兰和氯吡格雷联用时竞争CYP2C19酶有关[14]。另有研究表明，西酞普兰与度洛西汀有相近的临床疗效，但度洛西汀起效更快，对临床有一定指导意义[15]。
2.1.2 黛力新 该药物为复合制剂，有效成分为氟哌噻吨和美利曲辛，氟哌噻吨为噻吨类神经阻滞剂，美利曲辛为三环类抗抑郁剂，二者小剂量应用时均具有抗抑郁、抗焦虑作用。有研究表明黛力新能提高血清脂联素水平，从而缓解抑郁症状[16]。在心血管疾病伴发心理问题时，部分医生将该药物作为临床首选。郝奇俊等[17]应用黛力新治疗PCI术后伴抑郁、焦虑病人33例，治疗前后评价临床症状及毛氏躯体化症状量表(SSS)，发现其有效率明显高于术后使用常规治疗[阿司匹林、他汀类、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂等](P<0.01)。孙喜文等[18]研究指出黛力新具有改善PCI术后抑郁、焦虑病人精神状态及心血管系统预后的作用，与陈本发等[19]临床观察得出的结论一致。
2.1.3 苯二氮卓类 艾司唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮均属于这一类经典精神药物，常常应用于PCI术后伴发抑郁、焦虑者。但值得注意的是，有学者将氯硝西泮联合舍曲林应用于无精神或情绪障碍的PCI术后病人中，取得了确切疗效，治疗组MPV、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)及HAMD评分均低于对照组(P<0.01)，住院天数少于对照组(P<0.05)[20]。这从另一角度印证了抑郁、焦虑情绪诱导产生的内源性物质具有增加心血管疾病风险的可能，也为身心医学的进一步研究和发展提供了方向。
2.2 心理干预 近年来，随着身心医学概念的提出，越来越多的学者开始关注到躯体疾病发生时心理因素在其中发挥的作用及躯体疾病发生后对心理健康产生的影响。对PCI术后焦虑抑郁的病人实施心理干预，能够改善心血管疾病的预后。张芳蓉等[21]研究入组64例PCI术后发生焦虑抑郁的病人，对照组予常规治疗及护理，干预组在对照组基础上给予认知疗法及支持性心理疗法，2周后比较焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分，结果显示，两组SAS、SDS评分均较治疗前下降(P<0.01)，干预组较对照组下降更明显(P<0.01)。瞿广素等[22]观察PCI术后合并抑郁病人100例，对照组予常规心脏护理，研究组在此基础上行心理护理，比较护理前后HAMD评分，结果显示，研究组抑郁改善情况优于对照组(P<0.05)，与申明伟等[23-25]研究得出的结论基本一致，即双心护理(心理护理及心脏护理)临床疗效优于单纯心脏护理，对于改善远期预后及病人生活质量具有积极意义。另有研究表明，双心护理可降低病人的白细胞介素-18(IL-18)、hs-CRP水平[26]，改善病人心率变异性、心功能[27]，对双心护理在PCI术后伴发抑郁、焦虑的治疗中发挥的作用给予了肯定。
3 中医治疗
早在数千年前，中医学对心理疾病与心脏疾病之间的联系有了认识。《类经·疾病类》云：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发……此所以五志唯心所使也”，从中医学的角度阐释了心脏疾患发生后继发情志异常的原因；《杂病源流犀烛》记载：“七情除喜之气能散外，余皆令心气郁结而为心痛也”，则阐释了情志因素影响心脏疾患的缘由。在这些理论的支持下，临床诸家从不同的角度遣方用药，多取得了肯定疗效。
3.1 中药汤剂
3.1.1 解郁安神，疏肝理气 《灵枢·本神》云：“忧愁者，气闭塞而不行”，情志不畅当首先责之于肝。由于对手术缺乏认识，某些病人PCI术后过分担忧，进而忧思气结，木失调达。当解郁安神，疏肝理气，方可解病患忧思之苦。王宇婷等[28]研究入组60例PCI术后抑郁病人，对照组应用黛力新，治疗组给予柴胡疏肝散加减进行治疗，两组治疗后HAMD评分均明显改善，且治疗组有效率高于对照组(P<0.05)。商晓明等[29]以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗冠心病PCI术后抑郁状态病人30例，28 d后对比HAMD评分，结果显示，与口服盐酸氟西汀胶囊疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，相较于治疗前，病人HAMD评分明显改善(P<0.05)。管靖等[30]研究观察42例病人后发现，解郁安神汤在PCI术后轻中度抑郁的治疗中具有确切疗效，且远期疗效优于黛力新。徐桐等[31]应用降气散郁汤治疗PCI术后非心源性胸痛病人30例，病人焦虑症状及胸痛情况均得到明显改善，与常规西医治疗的对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。石娟娟等[32]观察68例支架术后抑郁症病人，发现解郁通脉汤与西药治疗效果相当，且相比西药毒副作用小，病人依从性高，可有效提高病人生活质量。
3.1.2 泻南补北，交通心肾 《素问·本病论》云：“忧愁思虑即伤心”，五志过极首伤心神；肾主骨生髓，上充髓海，肾精不充则髓海失养，情志失于调摄。临床医家基于上述理论，提出了补养心神、交通心肾、补肾宁心等治法。现代药理研究表明，安神类中药大多具有心血管系统靶向作用，在控制心率、改善心血管症状、调节中枢神经系统、改善抑郁状况方面，均有显着效果[33]。而这些功效的多重性，离不开中药有效成分的多样性，如远志所含的远志皂苷元可抑制内皮细胞凋亡而改善心血管症状[34]，而3，6′-二芥子酰基蔗糖能够增强5-HT系统功能，从而改善抑郁情绪[35]；黄瀛舟等[36]选取PCI术后抑郁、焦虑病人60例，在术后常规用药的基础上，对照组加用黛力新，中药组加用于凯成教授经验方“补肾宁心汤”，4周后比较HAMA和HAMD量表积分，中药组疗效优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。
3.1.3 清热化痰，开胸散结 心血管疾病中，痰浊闭阻致病者不在少数，而五志过极多易化火，间杂致病极易痰热互结，身心同病。理当清热化痰，开胸散结。李凤娥[37]研究入组60例PCI术后抑郁症病人，于常规治疗基础上，对照组加服黛力新，治疗组加用加味小陷胸汤，3个月后观察HAMD量表积分及中医证候临床表现，治疗组中医证候临床表现改善情况优于对照组(P<0.05)；两组抑郁情况均得到明显改善，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3.1.4 消痰散瘀，通利血脉 百病多由痰作祟，痰随气机升降而无处不到，向上扰及神明则情志失调，或抑郁而恍惚欲哭，或焦虑而坐立难当。痰阻脉道，扰乱气机，血行无力又可成瘀而致心脉不畅。对于PCI术后抑郁、焦虑，归属痰瘀互结型的病人，当消痰散瘀，通利血脉。刘玉洁教授应用消痰散瘀法治疗冠心病PCI术后伴抑郁状态病人40例，12周后评价临床疗效，发现应用加味温胆汤的治疗组与应用黛力新的对照组HAMD评分均有明显改善，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组中医证候积分改善情况优于对照组，差异有统计学意义[38]。田霖等[39]分析挖掘刘玉洁教授治疗PCI术后伴发抑郁症取得确切疗效的病例中所应用的方剂100首，发现用药频次位居前列的多为化痰祛湿及活血化瘀之品，证实了消痰散瘀法在改善PCI术后情绪障碍中发挥的成效。
3.2 中成药 除汤剂治疗外，中成药以其携带及服用方便、剂量规范等优点，亦广泛应用于临床，如心可舒片、益心舒胶囊、疏肝解郁胶囊等中成药疗效均为广大医家及病人所肯定。詹萍等[40]以63例PCI术后焦虑抑郁病人为研究对象，在术后规范化治疗的基础上，对照组加服黛力新，治疗组予以心可舒，对比治疗前后两组HAMD、HAMA评分，发现心可舒可显着改善PCI术后焦虑抑郁病人精神状态，且疗效优于黛力新。张舒等[41]研究入组126例急诊PCI术后病人，对照组口服谷维素，治疗组在此基础上加用心可舒片，治疗3个月治疗组临床效果优于对照组(P<0.05)。与谭文鹏等[42-43]临床研究得出的结论一致。李澈等[44]研究发现益心舒胶囊可改善PCI术后病人抑郁、焦虑情绪及病人生活质量，且无严重不良反应。陈超峰等[45]应用益心舒胶囊联合心理干预治疗PCI术后焦虑抑郁病人40例，取得了肯定疗效。谢芳[46]研究纳入84例冠心病合并抑郁症病人，结果发现，与对照组比较，应用舒肝解郁胶囊的治疗组8周后HAMD分值减低，临床疗效明显(P<0.05)。郭志英等[47]应用乌灵胶囊治疗冠心病合并抑郁、焦虑病人60例，治疗4周后评价心绞痛积分、SAS评分、SDS评分，结果显示，应用乌灵胶囊的治疗组疗效优于术后常规治疗的对照组(P<0.05)。一项针对60例PCI术后发生抑郁障碍病人的研究显示，联合应用疏肝健脾调脂颗粒可明显改善病人抑郁、焦虑等临床症状，且在调节血脂方面具有独到优势[48]。
3.3 膏方 相对于其他剂型，膏方具有口感更佳的优势，并且依旧能够做到个体化加减，当面对因抵触汤剂气味而依从性较差，或有意愿长期调理的病人时，往往具有较大的发挥空间。苏麒如等[49]研究入组120例PCI术后焦虑病人，除术后常规用药外，观察组予“解郁养血”膏方(酸枣仁、郁金、桃仁、川芎、当归、人参片等养血安神之品)，对照组给予黛力新(氟哌噻吨美利曲辛片)治疗，治疗30 d后评价SAS评分，观察组焦虑症状改善程度明显优于对照组(P<0.05)。王敏等[50]观察了100例PCI术后伴发抑郁、焦虑病人，对照组予以常规术后治疗及复健指导，治疗组予以疏肝活血安神膏方，6周后随访，治疗组有效率(84%)高于对照组(58%)，差异有统计学意义(P<0.05)。王敏等[51]对比研究了疏肝活血安神膏方、盐酸帕罗西汀结合心理疏导及术后常规治疗的疗效，结果表明疏肝活血安神膏方、心理药物结合心理疏导均有明确疗效，且膏方疗效优于双心治疗(P<0.05)。
4 小 结
作为中医学理论的精髓之一，整体观念在一些复杂问题的处理中效果较好，这也是现代医学所不具备的优势。《内经》云：“心者，君主之官也，神明出焉”“心藏神”“心主身之血脉”。在中医学理论体系中，心既是血管脉道的统御者，又是精神情志的调摄者。换言之，无论心脉发生疾病亦或是情志发生异常，都会通过心的作用而相互影响。行PCI术的病人一方面本身存在心脏疾患，另一方面PCI术虽然技术成熟，但仍属于有创操作，在开通问题血管的同时，损伤心脉，耗损心气心阴。二者均可致使心神失养，情志失于调摄，进而发生抑郁、焦虑等情绪障碍。
在PCI术后心理异常问题的处理上，中医药不拘泥于治则治法，或调摄心神为主，或疏肝理气为先，或化痰散瘀为重，然而观之收效却又法法效验，方方可行，不可谓不神奇。探寻原因，概身心同调之妙。《灵枢·师传》有云：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”强调了心理因素对于病人依从性及疾病预后不容忽视的影响，这与近年来心理干预、双心护理等领域取得的研究进展[21-27]一致。亦有现代研究结果表明，抗抑郁抗焦虑药物应用于不伴有焦虑抑郁的急性冠脉综合征病人，同样具有改善心血管疾病预后的效应[20]。机制虽然尚不十分明确，但已然从另一侧面印证了中医学基于身心同调理念遣方用药的可行性及传统中医学理念的超前性。观之现今临床不难发现，由于精神类药物的作用机制相较于中药更加清晰明了，在PCI术后继发焦虑抑郁情绪障碍的临床治疗当中，应用相对更加广泛。但同时不乏一些负性报道的出现，甚至有对于同一药物的临床效果得出完全相反结论[12，14]的情况。另一方面，精神类药物的副作用较大，不良反应较多，进而导致病人依从性差，影响临床疗效。而中医药恰好可以弥补这一不足，对于改善西药带来的不适症状、增效减毒、改善远期预后、稳定疗效具有积极的作用。相信在可预见的将来，中医药或将独当一面、或将在中西医结合的大势所趋之下出台相关规范，与现代医学协同并进。
