闫玉琴，刘红旭
眩晕表现为头晕、自觉站立不稳、一过性黑曚，常伴视物模糊、胸闷气短、恶心汗出等症状。从现代医学角度多分为中枢性眩晕和周围性眩晕，临床所见高血压病导致的眩晕多集中在老年病人，存在血压波动大、体位性低血压、脉压大、症状反复多变、并发症、容易漏服药物、多种药物联合应用副作用较多等问题，是心血管事件和卒中事件主要原因[1-3]。刘红旭教授在中医药治疗老年高血压病性眩晕方面颇有心得，对传统眩晕与高血压异同点有深刻认识与比较[4]。本研究将其辨治老年高血压病性眩晕的经验总结如下。
1 辨病位，以肝肾为主，与心脾关系密切
刘红旭教授认为老年高血压病性眩晕多为多脏腑相兼为病，以肝肾为主要病变脏腑，与心脾关系密切，单一脏腑病变者较少。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，肝藏血，肝虚不能涵养精血，则肝阳上扰头窍，出现眩晕、头胀痛，兼面色潮红，口苦等症。《灵枢·海论》曰：“肾为先天之本，主藏精生髓，髓聚而充脑”“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。《丹溪心法》云：“肾家不能纳气归元，使诸气逆奔而上，此气虚眩运也”。肾藏精主髓，肾虚则不能濡养脑髓，脑窍失养则眩晕、头痛，兼耳鸣如蝉，腰酸膝软等症。肝肾同源，作为人体精血互藏之脏，精血亏虚则不能濡养，头窍失养、阴虚阳亢则血压升高。另外，脾为生痰之源。《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”脾虚不能运化水湿，痰湿内生，壅塞脉道，血压因之上升，痰蒙头窍，则表现为眩晕，伴神倦乏力、纳呆。心主神明，主血脉。心阳不振，血运不畅，瘀血阻于心与血脉，脉道失柔，气血运行不畅亦可出现眩晕、头痛、心悸、失眠、胸闷等症状。
2 辨病机，本虚标实，以虚痰瘀为基本病理因素
2.1 因虚致眩 《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，阴气自半也，起居衰矣……年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”《素问·上古天真论》：“女子……五七，阳明脉衰……六七，三阳脉衰于上……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，“男子……五八，肾气衰……六八，阳气衰竭于上……七八，肝气衰……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，则齿发去”。《灵枢·天年》：“七十岁，脾气虚，皮肤枯”。老年病人多久病体虚，肝、肾、脾等脏腑由充盛转为不足，气血阴阳平衡被打破，身体各项机能逐渐衰退，为“脏腑由盛转衰，形气渐虚”的状态。《景岳全书·眩运》指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳”，指出眩晕一证，本就属虚者为多。《灵枢·卫气》曰“上虚则眩”，《灵枢·海伦》曰“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，《灵枢·大惑论》曰：“故邪中于项，因逢其身之虚……目系急则目眩以转矣”。刘红旭教授认为，老年病人的高血压病性眩晕，多因年老体虚，肾精亏虚、肝阴不足，肝肾同源，髓海化生无源，头窍失于濡养，阴阳平衡失调，气血失和，水不涵木，阳亢于上，生风内扰而导致血压升高、头目眩晕，故肝肾虚为老年高血压性眩晕形成之始。
2.2 因痰致眩 《丹溪心法》云 “无痰不作眩”，程文囿《医述》云“痰之为物，随气升降，无处不到”。《全生指迷方》中言：“若头眩，发则欲吐……胸中如满，由胸上停痰，胃气不流，盘郁不散，气上腾入脑，脑满则眩，关脉沉弦，或谓之痰眩。” 刘红旭教授认为脾胃作为后天之本，是气血生化之源，脾主运化水谷精微，主升清，年老后或脏腑衰惫，中气不足，脾胃虚弱，运化无力，水湿内聚而生痰湿之代谢产物，浊邪内聚，阻滞中焦，清阳不升，可形成“血浊”之高脂血症，进而导致动脉硬化、血压升高，表现为眩晕。或曾恣食肥甘、醇酒乳酪，以致膏脂精微过剩，痰浊上扰清窍而眩晕。浊痰既是病理产物，又是致病因素。
2.3 因瘀致眩 《医学正传》则提出了 “血瘀致眩”。中气不足，气不行血，气虚血滞而为瘀，湿为重浊之邪，易留滞脏腑经络，阻遏头部气血，不通致瘀。另外，《奇效良方》云：“气塞不通，血壅不流”，肝郁气滞，气滞不能行血，血液运行不畅，也可致瘀血内生。瘀阻脑窍，脑络不通，则头眩晕、或伴头部刺痛。
2.4 虚实夹杂 刘红旭教授指出，临床常见老年高血压病性眩晕少见单纯虚证、单纯实证，其病机为脏腑气血不和、阴阳失调，总属本虚标实，临床表现多为虚实夹杂。其本虚为肝肾阴虚、肾精亏虚，不能敛阳，其标实为痰瘀互阻。
3 论施治
3.1 中西结合，急治标 刘红旭教授指出，在老年高血压的治疗中，除应监测病人的自觉症状外，还应随时监测血压、心率之变化，平素应该规律合理选用适当的西药降压药物，保持血压平稳，以降低高血压并发症、减少心脑血管事件为最终目的。如若出现以头晕头痛为急性症状的高血压危象、高血压脑病时，应以“急则治标”为原则，当首选能迅速而平稳降血压之西药，如卡托普利、硝普钠、乌拉地尔等，用药时监测血压变化。
3.2 肝肾同调、痰瘀同治 刘红旭教授认为老年高血压性眩晕病人往往血压控制已经达标，但仍常有头晕、眩晕症状[5]。此时则从中医缓则治本出发，从病机上，老年高血压病人多本虚标实、虚实夹杂多见，故在辨证施治时当分清虚实、详辨病位、标本兼治。宗《医宗必读·乙癸同源论》中“乙癸同源，肝肾同治”的学术思想。用药重在滋养肝肾，兼以健脾祛痰、益气活血以使阴阳平衡。清代·尤怡《金匮翼·胁痛》曰：“肝体阴而用阳。此以酸甘补肝体，以辛味补肝用”，刘红旭教授认为肝血充盈则肝阴充足，则可制约过亢的肝阳。治疗时往往取味酸甘之药，用以白芍、大枣等药酸甘化阴以柔肝缓肝，佐黄芪性甘之品，意在酸干化阴。肾为水火之脏，肾阴与肾阳为五脏阴阳之本，藏真阴而寓真阳。肾水可滋养肝阴，共同制约肝阳；故治肾必须阴阳相济，肾气充沛，方能固摄精微物质，治疗老年高血压病性眩晕应滋养肾阴，尤善用山药、桑寄生、女贞子滋水涵木、补益肝肾之阴，通过调衡肝肾之阴阳以平血压。
《老子》云：“浑兮其若浊”，人以清为常，以浊为妄，故治疗时在补虚基础上尚需要采用健脾祛痰、活络通窍之法以疏利脑络，使痰浊得化、瘀血得散，气血无阻滞之患，祛瘀生新，脑络通利，气血以疏，眩晕得止。《神农本草经》曰：“半夏，主头眩胃胀”，《脾胃论》曰：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，非天麻不能除”，刘红旭教授认为祛痰当先健脾、祛邪当要定风，治疗上善用法半夏或姜半夏配伍天麻健脾祛痰、化浊止眩。活血通络药物善用血府逐瘀汤之柴胡、枳壳、川芎、桃仁、红花、三七、泽兰，可共奏升清阳、化瘀血、调气机之功。
4 验案
病人，男，87岁，高血压病史20余年，目前口服西药有苯磺酸氨氯地平、福辛普利以及中药清肝降压胶囊，血压控制在(130～140)/(50～60)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，仍自觉眩晕，昏沉，神疲乏力，不愿睁眼，劳累后加重，形体发胖，痰多色白易咳出，纳呆喜温，饮水则腹胀、呃逆，畏寒怕风，腰酸膝软，手足冰冷，舌淡暗苔薄白略滑，脉沉细。刘红旭教授辨证为肝肾亏虚、脾虚湿阻证，治以调补肝肾、健脾化痰为法，处方以半夏白术天麻汤加减，具体为姜半夏9 g，天麻10 g，炒白术15 g，茯苓15 g，白芍10 g，党参10 g，黄芪20 g，山药10 g，桑寄生15 g，干姜6 g，川芎6 g，炙甘草6 g，7剂，每日1剂，分两次服用。7 d后门诊随诊诉头晕症状已减轻，白痰仍较多，血压134/65 mmHg。继于上方基础上加陈皮12 g、枇杷叶10 g，再服7付后眩晕症状基本消失。
按语：高血压病属西医病名，常用中成药降压药物有清肝降压胶囊之类，然其治疗以清肝火、平肝阳为主，多用于青中年高血压病人。高血压病所属中医证型有风阳上扰证、肾阴亏虚证、痰浊中阻证、气血两虚证、瘀血阻络证等，并非全属肝阳上亢，尤其老年高血压病人往往有久病体弱，肝肾亏虚，肝肾之“阴常不足”“诸风掉眩，皆属于肝”，阴不能制约阳，肝阳化风，而导致眩晕[6]。然高龄脾阳不足，病久阴损及阳，且长期口服清肝降压清肝火等药物更进一步伤及脾阳，脾阳受损，运化水湿无力，痰浊内生，故纳呆水逆、痰多体胖，痰浊内阻，清阳不升，而见眩晕昏沉、畏寒怕风。其病位主要在肝肾，又不拘于肝肾，在临证时当详查舌脉，对于高龄病人当处处谨慎保护脾胃之气，以防寒凉伤脾，脾胃虚则中气不足，清阳之气不能上乘而加重眩晕。正所谓《灵枢·口问》曰“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”
5 小 结
我国高血压防治工作任重道远，尤其随着老龄化社会的加剧，老年高血压人群尤其应引起重视。因此，治疗时应当注重审证求因，辨清脏腑病位、标本虚实所在，因机立法，随证加减治之。在未来中医药防治高血压的临床研究中，要始终紧抓辨证论治这一核心和精髓，充分挖掘中医学的哲学与文化内涵，中西医结合努力提高病人的生存质量、行为能力及认知能力，改变单纯追求控制血压值和改善临床症状的研究目标[7]。
