周 松，谢春成，林志国

三叉神经痛又称痛性抽搐，临床表现为一侧面部三叉神经分布区域内短暂性、阵发性剧烈疼痛，频繁、严重的疼痛发作常给病人带来巨大痛苦，严重影响生活质量[1]。有研究表明，三叉神经痛病人主要集中在50岁以上人群，且发病率随着年龄增加呈升高趋势，其中60岁和70岁以上病人三叉神经痛发病率分别为17.5/10万和25.6/10万[2]。近年来，随着老龄化社会加剧，老年三叉神经痛病人数量可能大幅增加。三叉神经痛的发作具有顽固性、剧烈性的特点，给病人带来严重痛苦和心理压力，甚至增加罹患焦虑症和抑郁症的风险[3]。国际指南和国内共识指出，卡马西平和奥卡西平是控制原发性三叉神经痛的一线治疗药物，药物治疗无效或产生不可耐受并发症时，考虑尽早行手术治疗[4-5]。

有研究表明，老年病人术前合并其他系统性疾病概率明显高于中青年，增加了术中麻醉及手术风险，且术后并发症概率随之提高[6]。因此，临床医师如何根据病人具体情况推荐并选择恰当的手术方式，从而提高老年三叉神经痛治愈率，降低术后并发症发生率是目前亟待解决的问题。三叉神经痛常见的外科治疗方式包括显微血管减压术、经皮球囊压迫术、经皮射频热凝术和立体定向放射外科治疗等。现系统地分析各种手术方式在老年三叉神经痛病人应用中的特点。

1 显微血管减压术

显微血管减压术适用于术前检查存在神经血管冲突的病人，通过后颅窝开颅经桥小脑角分离三叉神经根的责任血管解除压迫，该术式在解除疼痛的同时可较好地保护三叉神经功能，术后疼痛完全缓解率可达90%，1年、3年、5年疼痛完全缓解率分别为80%、75%和73%[4]。选择显微血管减压术可能需要面临开颅手术相关并发症的风险，平均死亡率为0.2%，约4%的病人出现脑脊液漏、脑梗死或局部血肿[4-5]。高龄与慢性疾病可能进一步增加手术和麻醉风险，这使得显微血管减压术在高龄病人中的应用存在争议[2，7]。

Amagasaki等[8]将接受显微血管减压术的三叉神经痛病人分为老年组(>70岁，27例)和非老年组(25～70岁，72例)，老年组术前合并症比例高于非老年组(P<0.01)，术后老年组完全缓解率为77.8%，非老年组为83.3%(P>0.05)。Bick等[9]研究表明，同等术前疼痛评分情况下，老年三叉神经痛病人术后缓解率高于年轻病人，且老年三叉神经痛病人缓解时间长于年轻病人。可能是由于老年病人小脑萎缩可一定程度增加手术暴露空间，从而为充分的术中探查及三叉神经根的充分减压提供条件。Zhao等[10]研究表明，由于老年病人生理性小脑萎缩可缩短术中暴露小脑桥脑角时间，从而使得老年三叉神经痛病人显微血管减压术风险与年轻病人相当。Rughani等[11]研究发现，65岁以下三叉神经痛病人与65岁以上三叉神经痛病人住院死亡率分别为0.13%和0.68%(P<0.01)，且病人年龄增加与心肺并发症、血栓栓塞和脑血管并发症发生率均呈正相关。上述研究结果提示，显微血管减压术治疗老年性三叉神经痛疗效尚无统一结论，一方面是由于不同研究中心纳入的样本量不同，另一方面提示显微血管减压术治疗老年性三叉神经痛可能受到多因素的影响，如围术期病人周密管理、术中麻醉对术后并发症发生影响等。Amagasaki等[12]研究表明，老年三叉神经痛病人进行术前筛选及周密的围术期处置，可有效避免显微血管减压术手术风险，并减少术后并发症发生。

近年来，随着科技发展，在传统显微血管减压术术式基础上，一些新技术不断得到推广和应用。Li等[13]提出，相较于传统的显微血管减压术，联合神经内镜开展显微血管减压术可在术中提供较好的手术视野，术后病人近期、远期缓解率较好，且并发症发生率降低。Breeze等[14]报道了一种新的减压技术，该技术采用减压材料将血管与神经隔开，同时使用动脉瘤夹在不接触三叉神经情况下将减压材料固定到位，从而实现了满意的即时疗效和后期有效率，降低了复发风险。

2 经皮穿刺球囊压迫术

经皮球囊压迫术是在X线透视下将穿刺套针经皮穿刺至卵圆孔，将球囊置于卵圆孔内的Meckel腔内，向球囊内注射一定剂量的造影剂，以压迫三叉神经半月结。该术式机制主要为选择性损伤传导痛觉的大中型有髓鞘神经纤维，保留小的有髓鞘神经纤维和无髓鞘神经纤维，从而干扰了疼痛传递，降低了鼻睫神经损伤概率，因而治疗累及三叉神经第1支疼痛方面具有独特优势[15-16]。经皮球囊压迫术术后治愈率在90%以上，1年治愈率为79.2%，1次或多次手术后有效持续时间达10年以上[17-18]。约半数病人治疗后出现感觉缺失，其中约6%的病人发展为感觉迟钝，12%的病人出现各种面部不适(烧灼感、沉重感、疼痛和麻木)，4%的病人术后出现角膜炎，另有约50%的病人出现暂时性咀嚼困难，多数逐渐恢复[5]。目前，影响手术疗效的主要因素是球囊形状，相关研究表明，球囊呈“梨形”或“哑铃形”，术后疼痛缓解率高，复发率低[19-20]。

经皮球囊压迫术虽然面部麻木发生率相较于显微血管减压术较高，由于术中不需要开颅，极大避免了开颅手术产生的并发症，使得经皮球囊压迫术成为许多外科医生对老年病人优先选择的方法。为探讨经皮球囊压迫术在老年病人中的疗效与安全性，Ying等[21]随访了接受经皮球囊压迫术治疗的80岁以上三叉神经痛病人138例，结果显示，研究组术后即刻治愈率为98.6%，其中前5年疼痛治愈率分别为93.5%、90.4%、84.7%、80.4%、72.9%；术后出现复视1例，咀嚼肌无力3例，口唇疱疹19例，下颌骨向健侧移位1例，疼痛治愈病人中均出现了面部麻木及面部感觉减退，无严重并发症发生。Ni等[22]比较了经皮球囊压迫术与显微血管减压术对80岁以上病人的疗效，结果显示，两组术后缓解率分别为93.3%和90.0%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，然而经皮球囊压迫术组咀嚼肌无力、面部麻木发生率明显高于显微血管减压术组(P<0.05)，同时经皮球囊压迫术组平均年龄高于显微血管减压术组(P<0.05)。经皮球囊压迫术的手术原理是选择性损毁三叉神经传导纤维，因此，面部麻木及咀嚼肌无力发生率较显微血管减压术升高，由于此术式即刻有效率与显微血管减压术相当，且可重复手术，因此许多高龄或恐惧手术病人选择经皮球囊压迫术。

由于经皮球囊压迫术对术者操作要求较高，精确的穿刺和有效的压迫直接影响手术预后，近年来在传统经皮球囊压迫术基础上出现了各种新的辅助技术，从而提高了穿刺精度和手术疗效。Li等[23]运用CT和3D-Slicer技术，对老年三叉神经痛病人进行颅骨三维重建，明确卵圆孔的位置形状及大小，针对每个病人特定的解剖结构制定个性化手术方案，提高了手术成功率和安全性，减少了术后并发症。Aydoseli等[24]应用神经导航系统自动规划出穿刺轨迹与深度进行穿刺，提高了准确性，减少了穿刺次数，缩短了全身麻醉时间，降低了因解剖变异失败的概率。

3 经皮射频热凝术

经皮射频热凝术原理是将三叉神经半月结加热到70～75 ℃，其中传导痛觉、温觉的细纤维(Aδ和C类纤维)在此温度发生变性，传导触觉的粗纤维可耐受更高温度[25]。因此，对其控制加温，可选择性破坏痛觉纤维，从而缓解疼痛，并保留触觉功能。Spina等[26]研究总结经皮射频热凝术的最初缓解率达90%以上，但5年复发率达到15%，可能出现的并发症包括麻木(0.5%～25.0%)、角膜反射障碍(1%～35%)、角膜炎(0～20%)、感觉障碍(1%～24%)、咬肌无力(8%～65%)、复视(0.2%～4.0%)。经皮射频热凝术是针对三叉神经的经皮局部麻醉治疗，避免了开颅和全身麻醉产生的风险及并发症，与经皮球囊压迫术具有相似的优点。由于经皮射频热凝术的目标是细纤维，角膜反射的传入弧是由细的三叉神经感觉纤维传导，因而经皮射频热凝术角膜反射障碍及角膜炎发生率较经皮球囊压迫术升高[27]。

经皮射频热凝术是经皮穿刺通路的局部麻醉治疗，避免了全身麻醉风险，尤其适用于三叉神经第Ⅱ支、第Ⅲ支分布区疼痛的老年病人。该术式主要依靠射频热凝产生高温对三叉神经半月结进行选择性损毁，因而术中的温度调控对老年病人预后尤为重要。Tang等[28]探讨经皮射频热凝术治疗三叉神经痛的远期疗效中，选取年龄70岁及以上的304例病人，在CT引导下，使用射频对三叉神经半月节进行120～180 s热凝，根据经皮射频热凝术中射频的最高温度分为高温组(≥80 ℃)和低温组(≤75 ℃)，结果显示，两组止痛效果比较差异无统计学意义，且均无严重并发症发生，出院时疼痛缓解率为100%，1年、3年、5年、10年缓解率分别为85%、75%、71%、49%，但高温组面部麻木更严重，痛觉障碍发生率更高，因此提出CT引导下的经皮射频热凝术对70岁及以上的三叉神经痛病人是安全有效的，推荐热凝温度≤75 ℃。在此基础上，赵大敏等[29]运用经皮射频热凝术联合无水乙醇毁损术治疗>75岁的三叉神经痛病人，与传统经皮射频热凝术对比分析得出，经皮射频热凝术联合无水乙醇毁损术治疗高龄三叉神经痛有效率更高，病人疼痛缓解明显，复发率更低。

随着手术方式改进，近年来运用CT引导和三维成像技术选择性对三叉神经周围支进行射频热凝治疗，可有效降低三叉神经眼支神经纤维损伤，减少角膜反射障碍和角膜溃疡等并发症[30-31]。

4 立体定向放射外科治疗

立体定向放射外科治疗是指将放射线(通常是γ射线)对一个精准界定的靶区域进行多角度重复照射，靶区域一般是三叉神经入脑桥段，以高剂量射线照射靶区，通过使神经变性坏死阻止痛觉信号的传入，而非靶区只接触到极少束射线，对正常组织的影响相对较小，所以三叉神经运动支一般不会受到影响。立体定向放射外科治疗中，以伽马刀手术在临床运用广泛。美国神经病学学会和欧洲神经学会联合指南指出，伽马刀手术是唯一一种非侵入性治疗三叉神经痛的技术，也是微创中安全的手术方式，3个月内完全缓解率为75%，1年内为69%，3年后下降到52%，9%～37%的病人出现面部麻木[4]。伽马刀手术缓解率与治疗剂量有关，一项临床研究中发现，较高的放射剂量可带来良好的止痛效果和较低的复发率，但麻木等副作用明显，较低的剂量副作用虽小但效果不佳，平衡性最佳的放射剂量为83～90 Gy[32]。伽马刀手术治疗显微血管减压术术后复发病人与未行显微血管减压术的三叉神经痛病人1年缓解率和并发症发生率比较差异无统计学意义，可作为显微血管减压术术后复发病人的治疗方案[33]。虽然手术有效性和缓解率低于显微血管减压术，但由于伽马刀手术低侵入性和安全性，其并发症发生率明显低于显微血管减压术[34]。由于伽马刀手术可重复治疗，对难治性三叉神经痛合并多发硬化的病人是一种有效、耐受性良好的治疗方法[35]。

伽马刀手术在老年三叉神经痛病人人群中具有普遍的适用性，特别是合并多种慢性疾病的高龄病人。Yu等[36]分析显微血管减压术与立体定向伽马刀手术治疗老年三叉神经痛的疗效，结果显示，60～80岁病人显微血管减压术组疗效优于伽马刀手术组，60～80岁病人与>80岁病人显微血管减压术和伽马刀手术疗效比较差异无统计学意义，但显微血管减压术组出现了脑脊液漏、颅内感染、同侧耳聋、同侧面瘫、迟发性颅内血肿等严重并发症，伽马刀手术组无严重并发症发生，提出伽马刀手术可作为80岁以上显微血管减压术病人的首选治疗方法。Rolland等[37]报道1例109岁的女性三叉神经痛病人，因过量口服卡马西平导致低钠血症、心动过缓、共济失调合并意识障碍摔倒后入院，接受立体定向放射外科治疗治疗后疼痛立刻得到明显缓解，1个月后停止服药，3个月后病人恢复了正常生活，治疗期间未出现严重并发症。

5 小 结

显微血管减压术有较低的复发率和较长的缓解时间，是公认的有效治疗三叉神经痛方式，近年来神经内镜技术和术中电生理监测的技术运用，有效减少了手术副损伤和并发症，需要开颅治疗，因此，应用于老年病人需对个体进行综合评估和周密的围术期处置，特别是一般情况较差、合并症较多的病人。

经皮球囊压迫术和经皮射频热凝术作为经皮手术，避免了开颅的风险，但面部麻木概率及复发率高于显微血管减压术。经皮球囊压迫术需全身麻醉，避免了术中因病人不配合而带来的影响，近年来运用神经导航及三维重建技术提高了穿刺精准度，缩短了手术时间，减少了手术副损伤，提高了成功率，可作为三叉神经第1支疼痛的首选经皮手术方式。经皮射频热凝术具有与经皮球囊压迫术相似的缓解率，手术是在局部麻醉下进行，避免了因全身麻醉带来的风险，近年来运用精确调控热凝温度频率及对三叉神经周围支的精确热凝使经皮射频热凝术的适用性更广。对无法承受显微血管减压术及显微血管减压术术后复发的老年病人，经皮球囊压迫术和经皮射频热凝术可作为一种补充治疗手段。立体定向放射外科治疗作为一种无创的治疗方法，具有广泛的适应性，但复发率较其他有创手术高，需要重复治疗可达到满意的疗效，适用于显微血管减压术术后复发及具有其他严重合并症而无法承受有创手术的老年病人。

综上所述，三叉神经痛病人手术术式的选择尤为重要，不同的术式拥有不同的风险及优势。老年病人合并症较多，选择术式需慎重。治疗三叉神经痛原则以改善疼痛、提高生活质量为主，不同老年人个体差异较大，根据自身情况制定个体化的治疗方案。