王廉昌，王英杰，闫红静，索洪江，赵会利
体位性低血压是帕金森病常见的非运动症状，发病率至少为30%[1]。目前，针对帕金森病病人发生体位性低血压机制尚不明确，认为可能与调节血压的交感神经的突触核蛋白病变破坏有关，发病早期无明显症状，但随着病情进展，出现一系列症状[2-3]。认知功能障碍是帕金森病常见的非运动症状，其具体发病机制及相关影响因素尚存争议。研究显示，血脂异常、高血压、糖尿病等均是导致帕金森病病人发生认知功能障碍的影响因素[4-5]。因体位性低血压受血压影响，推测帕金森病体位性低血压可能与认知功能障碍存在一定联系。帕金森病病人群体中14%～80%会伴有自主神经功能障碍，可出现在帕金森病发展的各阶段，除了帕金森病自身引起的病理改变外，其他相关症状亦可能参与其中[6-7]。但目前针对体位性低血压与认知功能障碍及神经功能康复是否存在联系的研究尚少。本研究探讨帕金森病病人发生体位性低血压及未发生体位性低血压时神经功能障碍及神经功能恢复情况，分析上述指标之间的联系，旨在为该类疾病病人认知功能障碍的防治及神经功能康复的评估提供依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年5月—2020年4月邯郸市第一医院收治的帕金森病病人119例作为研究对象，其中男74例，女45例；年龄40～84(65.85±8.67)岁；病程1～20(7.62±3.25)年；受教育时间6～15(11.25±3.45)年。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合《中国帕金森病的诊断标准(2016版)》[8]中帕金森病相关诊断标准；②病程≥1年；③可配合完成一系列量表及问卷评估；④全部病人均接受同一种治疗方案，且疗程相同；⑤病人及家属均签署知情同意书。排除标准：①明确脑卒中、脑外伤及颅内肿瘤病史者；②合并血管性痴呆及阿尔茨海默病；③合并心、肝、肾等脏器严重功能障碍性疾病；④非帕金森病诱发的痴呆及认知功能下降；⑤因多系统萎缩导致的认知功能障碍；⑥其他原因导致的认知功能障碍，如中枢神经系统脱髓鞘疾病、颅内感染等。
1.3 研究方法
1.3.1 血压测量 被检测者先平卧休息15 min，保持周围环境安静，选用测量准确、重复性较好的袖带电子血压计或普通台式汞柱血压计，按常规将袖带固定于右上臂，测量血压和心率；然后嘱被测者立即站立，按照坐位测血压的方式上抬右上臂，保持袖带水平至左心房水平，同时快速测量血压和心率。此后每隔1 min测量1次立位血压和心率，5 min测量最后1次，共测量7次。站立后任何1次收缩压较平卧位时下降20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压下降10 mmHg，即为直立性低血压，可判断存在自主神经病变[9]。
1.3.2 蒙特利尔认知功能评估量表[10](Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评估认知功能 MoCA量表从执行功能、语言、注意与集中、抽象思维、记忆、计算力、定向力、视结构技能8个维度，总分30分，评分越高则认知功能越好，≥26分为正常，<26分则存在认知功能障碍。
1.3.3 简易精神状态检查量表[11](Mini-Mental State Examination，MMSE)评估认知功能 MMSE量表从注意力和计算力(5分)、定向力(10分)、记忆力(3分)、回忆能力(3分)及语言能力(9分)5个维度进行评估，总分30分，评分越高则认知功能越好，≥27分为正常，<27分则存在认知功能障碍。
1.3.4 帕金森病自主神经症状量表[12](The Scale Outcomes in PD for Autonomic Symptoms，SCOPA- AUT)评估神经功能障碍情况 SCOPA-AUT量表分别从泌尿系统、胃肠道、心血管、性功能、瞳孔活动及体温调节6大神经系统共23个项目进行综合评价，每个自主神经功能描述均采用0～3分4级评估方法，分别按照症状严重程度无(0分)、轻(1分)、中等(2分)、重(3分)4个级别进行评估，总分69分，评分越高病人神经系统损伤越严重，康复情况则越差，≤23分为神经功能康复良好，>24分则为神经功能康复较差。
2 结 果
2.1 体位性低血压发生情况 119例帕金森病病人中，发生体位性低血压41例(34.45%)，收缩压差值(25.16±14.25)mmHg，舒张压差值(10.82±4.25)mmHg；未发生体位性低血压78例(65.55%)，收缩压差值(8.62±2.34)mmHg，舒张压差值(4.25±2.15)mmHg。根据是否发生体位性低血压将病人分为体位性低血压组(41例)、非体位性低血压组(78例)。
2.2 两组认知功能及神经功能评分比较 体位性低血压组MoCA评分、MMSE评分均低于非体位性低血压组，SCOPA-AUT评分高于非体位性低血压组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
表1 两组认知功能及神经评分功能比较(±s) 单位：分
2.3 体位性低血压与认知功能障碍及神经功能康复的相关性 经双变量Pearson直线相关检验结果显示，帕金森病体位性低血压病人收缩压差值、舒张压差值与MoCA评分、MMSE评分呈负相关(P<0.001)，与SCOPA-AUT评分呈正相关(P<0.001)。详见表2、图1。
表2 体位性低血压与认知功能障碍及神经功能康复的相关性分析(r值)
2.4 体位性低血压与认知功能障碍及神经功能康复的回归分析 纳入的119例病人发生认知功能障碍共24例(20.17%)，神经功能康复不良共44例(36.97%)，其中体位性低血压组发生认知功能障碍13例、神经功能康复不良27例，非体位性低血压组发生认知功能障碍11例，神经功能康复不良17例。将是否发生体位性低血压作为自变量(0=未发生体位性低血压，1=发生体位性低血压)，将发生认知功能障碍(0=未发生认知功能障碍，1=发生认知功能障碍)、神经功能康复情况(0=神经功能康复较差，1=神经功能恢复良好)分别作为因变量，经Logistic回归分析结果显示，帕金森病合并体位性低血压发生可能是认知功能障碍及神经功能康复的影响因素(P<0.05)。详见表3。
图1 收缩压差值、舒张压差值与MoCA评分、MMSE评分、SCOPA-AUT评分相关性的散点图(A为MoCA评分与收缩压差值的相关性；B为MMSE评分与收缩压差值的相关性；C为SCOPA-AUT评分与收缩压差值的相关性；D为MoCA评分与舒张压差值的相关性；E为MMSE评分与舒张压差值的相关性；F为SCOPA-AUT评分与舒张压差值的相关性)
表3 体位性低血压与认知功能障碍及神经功能康复影响的回归分析
3 讨 论
帕金森病合并体位性低血压是否出现典型且明显的临床症状，主要取决于帕金森病病人卧立位血压下降的程度及速度，若帕金森病病人出现严重体位性低血压，病人血压则会明显降低，导致机体整体供血不足，致脑组织出现严重缺血及缺氧，不仅导致病人出现缺血性晕厥，瞬间发生意识不清及跌倒等，还可造成不同程度的脑组织缺血性神经损伤[13]。而认知功能障碍及神经功能恢复与脑组织神经损伤密切相关[14]。故推测帕金森病合并体位性低血压可能与病人认知功能障碍及神经功能恢复相关。
认知主要指人脑通过各种感受器官接受外界信息，经过大脑加工处理，转换为内在的感知，继而获取知识，并应用知识的一个过程，主要包括注意、定向力、记忆、计算、视空间等方面[15]。相关研究调查发现，帕金森病病人中约80%病人存在发生认知功能障碍风险，而其中约30%病人可能最终会发展为帕金森痴呆[16]。帕金森病发病早期较为隐匿，常在出现明显症状后才被发现，此时帕金森已发展至中晚期，常规干预治疗效果不理想。故早期对帕金森病人认知功能障碍采取合理有效的预防至关重要。自主神经功能障碍是帕金森病病人常见并发症，需长期进行药物及康复治疗，促进受损神经功能的康复，减少神经功能障碍造成的不良影响[17]。目前，针对帕金森病病人发生认知功能障碍及神经功能损伤具体机制尚无明确定论，但相关研究表明帕金森病自身发病早期可在交感及副交感神经节上观察到路易小体，诱发自主神经功能障碍，随着逐渐累积，脑黑质内多巴胺神经元将发生变性，并出现典型的帕金森病运动症状，随着病情不断进展，最终波及大脑皮层、大脑边缘系统，继而发生认知功能障碍，表明帕金森病病人神经功能损害与认知功能障碍可能具有相同的发病机制[18]。而帕金森病发生体位性低血压后，直立位时血压则出现明显降低，继而导致脑部供血不足，促使脑神经组织发生缺血性损伤，而帕金森病人自身因合并黑质纹状体多巴胺能神经元退化，当出现体位性低血压时则会进一步加重黑质纹状体多巴胺能神经元损伤程度，继而影响帕金森病病人神经功能的康复，还可加重脑神经组织细胞损伤，出现严重的脑损害，促使认知功能损伤加重[19]。综上所述，帕金森病体位性低血压的发生可能会促进病人认知功能障碍发展及神经功能康复进程。
本研究结果显示，体位性低血压组MoCA评分、MMSE评分均低于非体位性低血压组，SCOPA-AUT评分高于非体位性低血压组。提示帕金森病体位性低血压病人认知功能损伤严重及神经功能康复情况不理想。本研究进一步分析体位性低血压与认知功能障碍及神经功能康复的关系，结果表示，帕金森病体位性低血压病人收缩压差值、舒张压差值与MoCA评分、MMSE评分呈负相关，与SCOPA-AUT评分呈正相关，说明帕金森病病人体位性低血压与认知功能障碍及神经功能康复密切相关；进一步回归分析发现，体位性低血压的发生可能参与神经功能及认知功能损伤进程。但需注意，帕金森病病人在发生体位性低血压时常伴有膀胱残余尿，且膀胱残余尿也会对帕金森病病人自主神经功能产生影响，但本研究重点是分析体位性低血压与认知功能障碍及神经功能康复的关系，故并未观察病人膀胱残余量情况，研究仍有局限，还需在未来进一步分析验证[20]。
综上所述，帕金森病病人普遍存在体位性低血压高风险，一旦合并体位性低血压可能会加重病人认知功能障碍程度，影响病人的神经功能恢复进程，可根据帕金森病人是否发生体位性低血压来指导早期认知功能及神经功能康复的评估，并指导治疗。
