梁发俊，胡徽星，张静波，尹苗苗，章显宝，郑之俊，肖 伟，王 震
脑卒中后失语(post-stroke aphasia，PSA)是指发生在完全性脑卒中后，因大脑语言功能中枢皮层的直接损害，或者与语言功能相关的脑网络功能障碍所导致的获得性语言功能障碍。因PSA病人丧失了正常语言交流能力，从而使其工作和生活受到严重影响，并且容易导致其性格改变，伴发精神心理障碍，从而延缓病人的康复，甚至引发不可预知的意外事件。近年来，我院运用“开喑利咽”针刺法，即点刺咽后壁和金津、玉液并配合语言功能训练，治疗PSA病人22例，获得了较为满意的疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2016年4月—2021年1月在我院住院治疗的PSA病人44例。根据就诊先后顺序将病人编为1～44号，依据随机数字表[1]法分为治疗组、对照组，每组22例。治疗组，男16例，女6例；脑梗死13例，脑出血9例；年龄43～77(60.91±9.52)岁；病程1.0～14.0(4.05±4.17)个月。对照组，男15例，女7例；脑梗死18例，脑出血4例；年龄42～75(59.24±10.24)岁；病程0.5～9.0(2.25±2.57)个月。两组病人性别、年龄、病程等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合我院伦理委员会制定的伦理标准，并获得该委员会的批准。
1.2 诊断标准
1.2.1 中医诊断标准 中风的中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]。中风后失语的诊断标准：中风并伴有言语謇涩或失语者[3]。
1.2.2 西医诊断标准 脑卒中诊断标准参照《中国脑血管病防治指南：试行版》[4]，失语证的诊断标准参照《神经系统疾病鉴别诊断学》[5]。
1.3 纳入标准 符合上述诊断标准者；性别不限，年龄30～80岁；意识清楚，能够理解并配合医师的指令及治疗者；脑卒中病程在18个月以内者；无针刺治疗禁忌证，如活动性肝炎、艾滋病、梅毒等传染病者；病人愿意接受针刺疗法并签署知情同意书。
1.4 排除标准 有意识障碍或严重认知障碍而不能配合治疗者；治疗少于10次者；合并癫痫发作、未得到有效控制的高血压、重度心肺功能不全者；其他原因，如阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、皮质基底节变性、颅内肿瘤、脑外伤等导致的失语症者；原发性进行性失语者；治疗依从性差者。
1.5 治疗方法
1.5.1 常规治疗 两组均给予脑卒中的常规治疗，根据病人病情，予以活化脑细胞、增加脑代谢、营养神经等治疗；脑梗死者予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗；高血压者予以控制血压，2型糖尿病者予以调节血糖等治疗。
1.5.2 对照组 在常规治疗的基础上，予以常规针刺治疗。针刺治疗方案参考新世纪全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》[6]，头皮针：语言区、运动区、感觉区；项针：项丛刺；手针：肩点、腿点、踝点；腕踝针：上4、上 6、下4；体针：肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷、后溪、风市、梁丘、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、丰隆、三阴交、太冲。以上穴位均为患侧，每日选取数穴，轮流交替治疗，针刺得气后，留针30 min，期间行针2次。其中曲池、合谷、丰隆施以泻法，足三里、三阴交、太冲施以补法，其余穴位平补平泻。每日1次，连续治疗12 d。
操作方法：病人取仰卧位，暴露患肢。选用“天协”牌一次性针灸针(苏州天协针灸器械有限公司)，其中头皮针选用1.0寸毫针(规格：0.30 mm×20.00 mm)，其余穴位选用1.5寸毫针(规格：0.30 mm×40.00 mm)，以75%乙醇棉球常规消毒穴位，待乙醇蒸发后，再行针刺操作。头皮针沿头皮呈15°角平刺0.5～0.8寸，以90 r/min速度捻转行针1 min；项丛刺各穴位直刺0.5寸；其余穴位，根据肌肉厚度分别直刺或斜刺0.5～1.0寸。
1.5.3 治疗组 在对照组治疗方案的基础上，加用“开喑利咽”针刺法，并配合规范的语言功能训练。
1.5.3.1 “开喑利咽”针刺法 主穴：咽后壁、金津、玉液。点刺治疗操作方法：病人仰卧位，张口，医生以压舌板轻轻按压固定舌头前段1/3处，暴露腭咽弓，并嘱病人发长“啊”音，选用“天协”牌3.0寸针灸针(规格0.30 mm×75.00 mm)，点刺咽后壁4～6次，随后嘱病人吐出血性涎液，不得咽下。然后嘱病人上翘舌头，舌尖抵住上腭，医生以压舌板轻轻固定舌尖底部，分别点刺金津、玉液各2次，随后嘱病人吐出血性涎液。以上治疗，每日1次，连续治疗12 d。每例病人的针刺治疗，全程由同一名具有中医执业医师资格的针灸医师进行操作。针刺治疗前，对针灸医师进行统一的专业培训，统一针刺手法和刺激强度，务求将手法差异降到最小限度。
1.5.3.2 语言功能训练方案[7]①口语表达和复述训练：包括语言肌肉运动功能训练和模仿发音训练，从单音训练到近似音的分化训练，以日常用语为主，由单音节、简单字和拼音、词汇、词组逐步向短句和长句过渡，要求复述准确，不能增减字词。②听理解训练：训练病人学会唇读法，主要采取指认卡片方式，卡片正面是图片，图片内容为日常生活用品、常见的动物、植物、水果、蔬菜等容易识别的图案；卡片背面是对应的文字，医师说出1个名称，让病人分别指认图案和文字，遵循由易到难的原则。③命名训练：由医师选择较易识别的图案或事物，让病人说出名称，待命名能力提高后，再增加难度，让病人同时说出2张甚至3张图片的名称。如果病人命名困难，则可提示名称首字。④阅读：主要针对识字病人进行训练，包括朗读和文字理解；按照由易到难原则，从短句开始，逐步向长句、段落过渡。⑤日常交流、自主表达训练：让病人自由发挥，描述一天的生活内容，每天做了哪些事情，看到一件事情后想到了什么等，要求病人尽量详细描述，锻炼逻辑思维、记忆力及表达能力。⑥语言康复环境的要求：与日常生活相近的环境有利于病人的语言康复，鼓励家属积极参与训练，同时注意纠正病人错误的发音、语调和声调，务必避免家属对病人嘲笑和批评，训练过程中注意适时鼓励、安慰病人，以免其产生沮丧情绪。以上训练，每日由医师指导正规训练1次，结束后由家属重复训练，不限次数。连续训练12 d。
1.6 观察指标及评定标准
1.6.1 失语症评分 失语症的测评工具选用“中山医科大学第三附属医院失语症测评表”，测评项目分为“理解评价”和“表达评价”两部分，每部分又细分为口语、书面语和手语3类，共48个条目。每个条目回答正确得1分，回答错误得0分，满分为48分，分数越低提示失语越严重。
1.6.2 神经功能缺损程度评定 采用脑卒中神经功能统一量表(Unified Form for Neurological Stroke Scale，UNSS)评价病人神经功能缺损程度[8]。该量表包括意识水平、眼运动、患肢肌力、肌张力、定向力、语言、面瘫和步态等12项，每项正常为0分，异常者根据严重程度计1～4分。总分：正常人为0分，脑卒中最严重者(昏迷除外)为31分，分数越高提示神经功能缺损越严重。
1.6.3 日常生活能力(ADL)评估 测评工具选用我院“住院病人生活自理能力评估单”。测评项目有10项，自理能力分为独立完成、部分独立或需要帮助、需要大帮助、完全依赖4级。满分100分，评分<20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20～<40分为生活需要很大帮助；40～<60分为生活需要帮助；≥60分为生活基本自理。
1.6.4 失语症疗效评定标准 根据治疗后失语症评分判定疗效。治疗后失语症评分≥45分为痊愈，40～44分为显效，30～39分为有效，29分以下为无效。失语症评分在30分以上的人数与总人数之比即为有效率。
1.6.5 安全性评价 治疗期间观察病人有无其他合并症出现，有无针刺意外发生，包括皮下血肿、晕针、滞针、断针等。详细记录病人出现的针刺意外及处理方法、结果等。
同一位病人的评定，全程由两名经过专门培训的医师进行，两人同时负责测定失语症、UNSS和ADL评分，且两人均不知道该病人的所在组别。
2 结 果
2.1 病例完成情况 两组病人的依从性良好，均顺利完成研究，无脱失病例，资料完整。
2.2 两组治疗前后失语症评分比较 治疗前，两组失语症各项目评分，除手语表达外，其余5项评分及总评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组总评分较治疗前明显升高(P<0.05)，而对照组治疗前后总评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗后口语理解、手语理解、书面语表达及总评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
表1 两组治疗前后失语症评分比较(±s) 单位：分
2.3 两组治疗前后UNSS评分比较 治疗前，两组UNSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组UNSS评分与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但治疗组治疗后UNSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表2 两组治疗前后UNSS评分比较(±s) 单位：分
2.4 两组治疗前后ADL评分比较 治疗前，两组ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组ADL评分与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。
表3 两组治疗前后ADL评分比较(±s) 单位：分
2.5 两组失语症疗效比较(见表4)
表4 两组失语症疗效比较
2.6 两组病人安全性评价 治疗期间，两组均出现若干不良反应。其中治疗组出现的不良反应包括：皮下血肿4例次，肌纤维缠绕针身引起的滞针3例次；对照组出现皮下血肿2例次，肌纤维缠绕针身引起的滞针4例次，晕针1例次。以上症状均轻微，对病人的病情和预后无影响。
3 讨 论
失语症是神经科常见的临床症状，是指在意识清楚、发音和构音无障碍的情况下，大脑皮质语言功能区域病变导致的言语交流能力障碍[9]。病人因对语言的表达和理解能力受损或丧失，而出现语言交流障碍，但是并非发音器官功能障碍所导致，故与临床常见的构音障碍、哑巴是不同的。PSA是发生在脑血管病后，属于脑血管病的并发症。
近年来，中西医学术界都对PSA进行了深入的研究。中外文献报道PSA的发病率在18%～68%[10]。目前对于失语症的分类，主要分为Broca(运动性)、Wernicke(感觉性)、传导性、命名性、经皮质性(运动性和感觉性)、完全性失语，以及其他一些较少见类型的失语症[11]。一般认为，颅内不同功能区病变是PSA类型的主要决定因素，但临床研究也发现，某些经典的语言功能区损伤并不会导致失语症的发生[12]，反而是皮质下结构损伤[13]以及某些特定的大血管，如大脑中动脉病变[14]，则可能导致失语症的发生。我国学者研究发现，额下回盖部、额下回三角部、岛叶、左右侧缘上回、顶下叶等6个脑区可能与命名性失语有关[15]。
药物治疗机制方面，通常认为促进胆碱和兴奋性氨基酸释放的药物可以改善病人的学习和记忆能力，提高脑内乙酰胆碱水平则可以改善病人命名和语言理解能力。中医中药治疗方面，临床多选用针刺治疗，如微针[16]、“益髓醒神”针刺法[17]、“醒脑开窍”针刺法[18]、“颞舌三针”法[19]、“醒脑开喑”法[20]、培土生金电针法[21]、舌尖梅花针治疗[22]、头皮针[23]等，或配合中药口服[24]，或配合康复训练[25]等，均取得较为满意的临床疗效。
本研究选取点刺咽后壁和金津、玉液，称为“开喑利咽”针法，是我院肖伟教授的学术成果之一。经过多年临床实践初步证实，该针法能够改善脑卒中后相关并发症，如失语、构音障碍、吞咽困难(假性球麻痹)等。喑，本意为“缄默，不说话”，中医学称中风后失语为“暴喑”，意谓“突然不能说话”。咽后壁是口咽部的后壁，并非传统穴位，位于咽腭弓后方，张口时正对视野的就是咽后壁。据《内经》记载，咽部与多条经脉相关，如：任脉“至咽喉”，心经“其支者……上挟咽”，小肠经“循咽下膈”，脾经“挟咽，连舌本，散舌下”等。选用咽后壁治疗PSA、构音障碍、吞咽困难等症状，目前尚未见其他学者有类似的公开报道。临床实践初步发现，点刺咽后壁治疗相关症状疗效满意，推测可能系因点刺疗法直接刺激分布于咽部黏膜上的感受器，进而协调与语言、构音、吞咽等功能相关的各组肌肉之间的运动功能，从而发挥疗效。金津、玉液是临床常用穴位，《内经》中没有金津、玉液这两个穴位名，但是有“舌下两脉”的称呼。最早命名金津、玉液的是明初医学典籍《医经小学》：“舌底紫脉有二穴，左为金津右为玉液。”而《针灸大成》首次指出金津、玉液可以治疗失语症，“舌强难言：金津、玉液、廉泉、风府”。金津、玉液所在的舌下组织中，分布着丰富的神经，包括颅神经中的第Ⅴ对三叉神经、第Ⅸ对舌咽神经、第Ⅹ对迷走神经神经、第Ⅻ对舌下神经等。研究表明，点刺放血金津、玉液，可改善局部的血液循环，协调病变组的修复与再生，从而促进语言功能的恢复[26]。
临床常用的评价失语症的量表，为北京医院汉语失语症检查量表[24]，该量表测评项目较多，全部测评完毕需要40～60 min，操作起来有一定难度。本研究所选用的“中山医科大学第三附属医院失语症测评表”操作简单、耗时短，临床较为实用，既可诊断失语症，又可作为判断疗效的工具。语言功能训练是治疗失语症有明确循证医学依据的方法，训练方法多样，总的原则是：训练内容要有针对性，训练方式要从易到难，训练频率要反复强化。本研究所应用的语言功能训练，分别从口语表达训练、听理解训练、命名训练、阅读训练、日常交流及自主表达训练和语言康复环境等方面着手，循序渐进，对于运动性失语病人的疗效较为满意。
本研究采取盲法，量表测评人员和数据统计人员均不知病人所在组别，针灸医师均为中级职称，研究人员均事先接受专门培训，由此保证了研究的客观性和数据的真实性。本研究的不足之处在于：样本量较小，疗程较短，可能使研究结果存在一定偏差。本研究结果显示，治疗组治疗后在口语理解、手语理解、书面语表达等方面优于对照组，且失语症疗效优于对照组；而在神经功能恢复、ADL改善方面，两组治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)。由此认为，“开喑利咽”针刺法配合语言功能训练有利于改善PSA病人的语言功能。
