通心络胶囊治疗冠心病心绞痛的系统评价再评价

张 宁,李欣欣,刘璐瑶,焦雪妍,张艺凡,郭 娇,兰真真,刘新灿

冠状动脉粥样硬化性心脏病,即冠心病,是发病率和病死率均较高的疾病,给病人和社会造成沉重的经济压力。若冠状动脉供血不足,心肌会因为急剧的缺氧而引起心绞痛。心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。在中医学中,心绞痛属于“胸痹心痛”的范畴,心脉痹阻是其重要病机[1]。通心络胶囊具有通络止痛、活血益气功效,是应用中医脉络学说治疗心脑血管病的重要复方制剂[2]。本研究采用AMSTAR2 量表[3]和GRADE 系统[4]对已发表的通心络胶囊治疗冠心病心绞痛的系统评价/Meta 分析进行方法学和证据质量再评价,以了解研究近况并为通心络胶囊治疗冠心病心绞痛提供高质量的循证医学证据,以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究对象 冠心病心绞痛确诊病人,无年龄、病程、种族、性别等限制。

1.1.2 干预措施 对照组为常规治疗;试验组在对照组基础上联用通心络胶囊或仅仅服用通心络胶囊,无厂家、疗程、剂量等限制。

1.1.3 研究类型 系统评价或Meta 分析,且纳入的是随机对照试验(RCT)。

1.1.4 结局指标 不限。

1.2 排除标准 ①重复发表的系统评价/Meta 分析;②学术论文、会议投稿、信件等;③非中文或英文文献;④无法提取完整数据或系统评价/Meta 分析文章不完整;⑤结果数据错误或图文不一致的结局指标,结论与结果描述不同的结局指标;⑥合并其他疾病的系统评价或Meta 分析。

1.3 文献来源和检索策略 全面检索中国知网(CNKI)、万方(WanFang Data)、维普(VIP)中文数据库,PubMed、EMbase、the Cochrane Library 英文数据库。检索采取主题词与自由词相结合的方式,截至2022 年5 月1 日,仅限中文、英文文献。英文检索词包括“coronary heart disease”“angina”“coronary artery disease”“Tongxinluo Capsule”“Meta”“systematic review”;中文检索词包括“胸痹”“冠心病”“心绞痛”“通心络胶囊”“系统评价”“系统综述”“荟萃分析”“Meta 分析”;组内和组间分别用OR 和AND 连接。以PubMed 为例,检索策略如下。

#1 Tongxinluo capsule[Title/Abstract]

#2 (systematic review[Title/Abstract]) OR(meta analysis[Title/Abstract])

#3 coronary heart disease [MeSH Terms]

#4 ((((((((coronary diseases [Title/Abstract]) OR(disease,coronary[Title/Abstract])) OR(diseases,coronary[Title/Abstract])) OR(coronary heart disease[Title/Abstract])) OR(coronary heart diseases[Title/Abstract])) OR(disease,coronary heart [Title/Abstract])) OR(diseases,coronary heart[Title/Abstract])) OR(heart disease,coronary [Title/Abstract])) OR(heart diseases,coronary[Title/Abstract])

#5 #3 OR #4

#6 #1 AND #2 AND #5

1.4 文献筛选和数据提取 将检索结果导入EndNote X9 中识别重复文献并排除。2 位研究者独立筛选文献。通过阅读题目和摘要,排除明显不符合纳入标准的系统评价/Meta 分析,并交叉核对筛选结果,有分歧时讨论解决。文献筛选完后由2 位研究者负责数据提取,随后交叉核对,协商解决分歧或由第3位研究者参与解决分歧,以保证2 人提取信息的准确性和一致性。提取内容包括纳入系统评价/Meta 分析的题目、作者、年份、基金支持、原发疾病、样本量、干预措施、质量评价工具、结局指标、效应量、结论等。

1.5 方法学质量评价 使用AMSTAR2 对纳入的系统评价/Meta 分析进行方法学质量评估。AMSTAR2有16 个条目,其中,关键条目7 个(2、4、7、9、11、13、15)和非关键条目9 个。每个条目被评为“符合”“部分符合”“不符合”。根据关键条目和非关键条目的评价结果,每个系统评价的质量可以被评为高、中、低和极低4 个等级。由2 位研究者独立进行质量评价再交叉核对,如有冲突咨询第3 位研究者解决。利用表格展示条目评价结果。

1.6 证据质量评价 应用GRADE 系统对纳入的系统评价/Meta 分析结局指标进行质量评价。GRADE系统的证据等级评价的降级因素为局限性、不直接性、不一致性、不精确性和发表偏倚5 个方面[5-9]。根据评价结果将纳入的系统评价/Meta 分析结局指标证据等级分为高、中、低和极低4 级。规定降低1 级为“中级证据质量”,降低2 级为“低级证据质量”,降低3 级为“极低级证据质量”。

1.7 结局指标评估 对纳入的系统评价/Meta 分析的同类结局指标进行综合评估。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选 初步检索共得到125 篇文献,其中,中文文献112 篇,英文文献13 篇。去除重复和不符合纳入标准的文献后,最终纳入9 篇文献,其中,中文文献8 篇,英文文献1 篇。详见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 纳入9 篇系统评价/Meta分析,其中,8 篇中文文献,1 篇英文文献,发表年份为2007 年—2022 年,纳入RCT 数量为9～42 篇,样本量为981～5 421 例,试验组干预措施为通心络胶囊(或加常规治疗),对照组干预措施为常规治疗。涉及疾病为冠心病心绞痛、冠心病、不稳定型心绞痛。其中,7篇有基金支持,2 篇无基金支持。纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究方法学质量评价 采用AMSTAR2 评价工具对纳入研究进行方法学质量评价,结果显示,所纳入9 篇研究均为极低级质量,条目1、5、6、9、11 符合率较高。所有纳入研究均不满足条目3、7、10、12。方法学质量评价具体结果见表2。

表2 纳入研究AMSTAR2 评价结果

2.4 纳入系统评价的疗效和证据质量评价 纳入研究中,共对57 个结局指标进行了Meta 分析,用GRADE 系统对每个结局指标进行质量评价。其中,3个为中级证据,12 个为低级证据,42 个为极低级证据。其中,常规治疗基础上联用通心络胶囊改善心绞痛临床疗效、改善心电图疗效存在中级证据,证据质量相对较高。详见表3。

表3 纳入文献结局指标的GRADE 证据质量评价

(续表)

3 讨 论

系统评价作为高质量的循证依据为临床提供证据支持。近年来,系统评价/Meta 分析发表数量逐年增多。然而系统评价/Meta 分析受到评价方法、发表偏倚等因素影响质量较低[19]。系统评价再评价是全面收集相关领域系统评价/Meta 分析进行再评价的一种研究方法[20],可以对系统评价/Meta 分析的证据进行综合,对证据使用者快速获取和使用证据具有重要意义。

3.1 通心络胶囊治疗冠心病心绞痛的疗效及安全性 通心络胶囊主要成分为人参、蜈蚣、全蝎、水蛭、土鳖虫、蝉蜕、赤芍和冰片等,有益气活血、化瘀通络的作用,在临床上对冠心病心绞痛的治疗取得了较好的效果[21]。本研究对通心络胶囊治疗冠心病心绞痛的相关系统评价/Meta 分析进行方法学和证据质量等级评价。结果显示,在常规西药治疗的基础上联用通心络胶囊可改善临床疗效,缓解心绞痛,改善心电图,有中级证据质量[14,17]。此外,通心络胶囊还可改善内皮功能,改善血流动力学指标及血脂指标,但是证据质量均为低或极低[12-13,17]。纳入9 篇系统评价/Meta 分析中,3 篇未报道或报告无不良反应[13,15-16]。6 篇研究报道存在不良反应,主要不良反应有消化道反应、恶心呕吐等,其次还有面红灼烧感、头痛头晕、低血压、牙龈出血、心悸等,通过减少剂量或停药可缓解。仅杨继等[17]对不良反应进行Meta 分析,表示相较于西医常规治疗,联用通心络胶囊的不良反应发生率与西医常规治疗组相比,差异无统计学意义,表明无明显不良反应。总之,通心络胶囊治疗冠心病心绞痛安全性较好。

3.2 方法学质量评价 AMSTAR2 评价结果显示,纳入文献方法学质量均极低。①前期方案计划书缺失:研究者应在系统评价/Meta 分析中详细说明前期设计方案,本研究所纳入所有的系统评价/Meta 分析均未进行注册,可能增加偏倚风险;②文献检索不全:纳入研究大多数没有对灰色文献进行检索;③所有纳入的系统评价/Meta 分析均未列出排除文献清单,作者应以表格或参考文献的形式列出在阅读全文阶段被排除研究;④利益冲突报告不规范:纳入研究均未提及纳入RCTs 的资助来源,不明确是否有潜在的利益冲突。针对上述问题,建议系统评价研究者参照AMSTAR2量表和PRISMA 声明等工具进行系统评价/Meta 分析撰写,以提高报告质量。

3.3 证据质量评价 在GRADE 系统评级中,纳入系统评价/Meta 分析因在随机化、分配隐藏和盲法等方面存在偏倚而降级。部分研究因异质性较大,纳入研究样本量较少,或存在发表偏倚而降级。总体而言,纳入系统评价/Meta 分析结局指标的证据质量等级偏低,表明其研究结果可能与真实的通心络胶囊治疗效果有出入。

3.4 局限性 与单个系统评价/Meta 分析相比,本研究评选方法更为先进。但也存在局限性:①仅筛选中英文数据库,可能遗漏文献;②尽管只纳入研究类型是RCTs 的系统评价,但纳入文献整体质量仍较低,通心络胶囊作用效果说服力不足;③不同系统评价所纳入的原始研究存在重叠,无法对研究效应量进行合并,故通心络胶囊的真实疗效无法评估。

4 小 结

本研究通过使用AMSTAR2 量表和GRADE 分级系统,评价了通心络胶囊治疗冠心病心绞痛的相关系统评价/Meta 分析。纳入的9 篇文献均提示通心络胶囊对冠心病心绞痛治疗有效,但相关系统评价方法学质量和证据级别较低,建议临床工作中谨慎对待相关结论。原始研究在实施中应更为严谨规范,以期为二次研究提供更高质量的原始数据。系统评价/Meta 分析制作者也应该进一步提高方法学质量和报告规范,为临床实践提供可靠的循证依据。