高血压人群LDL-C 水平与脑卒中患病状况的关系研究

王 馨,马明艳,张林峰,陈 祚,陈雪莲,郑聪毅,周好奇,陈 露,曹 雪,胡继宏,王增武

脑血管病是导致我国人口死亡的主要疾病之一,据《中国卫生健康统计年鉴2019》[1],2018 年,中国城市居民脑血管病死亡率为128.88/10 万,农村为160.19/10 万。随着经济和社会现代化的快速发展,国民生活方式发生巨大转变,脑卒中等慢性病患病人数持续增加[2]。国内外研究表明,低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平与脑卒中发生发展具有一定的相关性[3-7],但也有研究表明两者无关[8-9],尚存有争议。众所周知,高血压是引起心脑血管病发生与死亡的重要危险因素[10],控制高血压已被“健康中国2030”视为重要任务[11]。目前关于LDL-C 水平与高血压人群脑卒中患病关系的研究较少,故本研究以≥35 岁高血压人群为研究对象,分析LDL-C 水平与脑卒中患病状况的关系,为制定高血压人群脑卒中的防控策略提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 “十二五”国家科技支撑课题“中国重要心血管病患病率调查及关键技术研究”项目在全国31 个省以行政区划为基础,兼顾城乡及经济发展水平,采用分层多阶段随机抽样方法抽取调查对象。该部分样本量为35 000 人,考虑到调查中的不应答情况,实际抽取56 000 人,参加调查的人数为48 201 人,应答率为86.1%。其中高血压人群17 736 人,剔除＜35 岁152 人、血标本损坏300 人、主要分析变量数据不完整2 239 人,本研究最终纳入分析的研究对象共15 045 人。该项目通过了中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准,调查对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法与内容 本研究选取≥35 岁高血压人群15 045 例的基线资料,主要分析高血压人群LDL-C水平与脑卒中患病状况的影响,属于横断面研究。问卷调查由调查员通过面对面询问收集,内容包括:①一般情况,如性别、年龄、地区分布等基本信息;②相关疾病史,如高血压、糖尿病、血脂及心血管病家族史等信息;③吸烟、饮酒等生活行为。体格检查包括身高、体重(体重体脂测量仪欧姆龙V-BODY)、上臂血压(电子血压计欧姆龙HBP-1300)等。实验室检测包括血糖、血脂(总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、LDL-C)等。

实验室检测:采集空腹12 h 血标本,所有标本均由统一的实验室进行化验检测,并定期进行实验室质控。所有生化检查采用美国贝克曼库尔特有限公司AU400 自动生化分析仪和试剂,血清葡萄糖采用己糖激酶法进行测定,LDL-C 采用直接法进行测定。本研究将LDL-C 水平按照第5、27.5、50、72.5、95 百分位划分为6 个等级。

1.3 诊断标准 高血压诊断标准:依据《中国高血压防治指南》(2018 年修订版)规定,高血压定义为在未使用降压药物的情况下,非同日3 次测量诊室血压,收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg,或病人既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90 mmHg,仍应诊断为高血压[12]。脑卒中诊断标准:①具有提示为蛛网膜下腔出血、脑内出血或脑缺血性坏死的临床症状与体征,如既往病史,区/县级以上医院诊断;头痛、肢体活动障碍、言语不利、意识丧失等症状;CT、磁共振成像(MRI)检查。②不包括一过性脑缺血、脑肿瘤或脑转移肿瘤以及因外伤造成的继发性脑卒中[13]。

1.4 相关定义 吸烟者定义为最近30 d 内吸过烟[14];饮酒定义为近1 个月内每周至少喝1 次酒[15];糖尿病定义为空腹血糖≥7.0 mmol/L[16];心血管病家族史包括高血压、高血脂、冠心病、脑卒中等家族史。

1.5 质量控制 所有参加现场调查的人员进行培训考核。各调查点统一配备符合国际标准的电子血压计(欧姆龙HBP-1300)和合格的汞柱式血压计。实验室检验:①对参与血标本采集、分离、贮存、运送的人员进行严格培训考核;②所有标本均运送到国家项目办公室,到指定的标准化实验室进行检测;③血脂、血糖及其他检测指标的测定需通过相关主管部门的质量监督认证。

1.6 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验;定性资料用率或构成比(%)表示,组间比较采用χ2检验。采用二分类Logistic 回归模型分析高血压人群LDL-C 水平与脑卒中患病状况的关系,进行亚组分析时其余各个特征分别作为调整因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象基本特征 研究对象平均年龄为(62.05±12.30)岁,女性占53.14%。男性的吸烟率、饮酒率及舒张压均高于女性,而女性的年龄、收缩压及具有心血管病家族史的比例均高于男性(P＜0.05)。不同性别高血压人群在地区分布、有无糖尿病等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 研究对象的基本特征及性别差异

2.2 高血压人群LDL-C 水平与脑卒中患病的关系本组高血压人群脑卒中患病率为4.29%(645/15 045)。模型一调整性别和年龄因素,结果显示,以LDL-C 水平1.62～2.37 mmol/L 为参照,LDL-C＜1.62 mmol/L 时高血压人群脑卒中患病风险较高[OR=1.63,95%CI(1.13,2.37)],其他水平的影响不显着。模型二在模型一的基础上进一步调整吸烟、饮酒、收缩压、舒张压、糖尿病及心血管病家族史等因素,模型三调整所有因素,均得到LDL-C 水平＜1.62 mmol/L、2.85～3.35 mmol/L 时,高血压人群脑卒中的患病风险较高(P＜0.05)。详见表2。

表2 高血压人群LDL-C 水平与脑卒中发病的多因素Logistic 回归分析结果[OR(95%CI)]

2.3 不同特征高血压人群LDL-C 水平与脑卒中患病的关系 不同特征高血压人群调整其他所有变量后分析显示,以LDL-C 水平1.62～2.37 mmol/L 为参照,LDL-C＜1.62 mmol/L 时东部地区、不吸烟、不饮酒的高血压人群脑卒中患病风险较高;同时,男性、无糖尿病、无心血管病家族史的高血压人群脑卒中患病风险也 较 高,且P均＜0.0 5。相 比LDL-C 水 平1.6 2 ～2.37 mmol/L,≥65 岁高血压人群LDL-C 水平分别为2.85～3.35 mmol/L[OR=1.37,95%CI(1.01,1.87)]、3.36～4.35 mmol/L[OR=1.44,95%CI(1.06,1.96)]时,脑卒中患病风险较高;中部地区高血压人群LDL-C 水平≥2.85 mmol/L 时,脑卒中患病风险均较高,且P均＜0.05。详见表3。

表3 不同特征高血压人群LDL-C 水平与脑卒中患病的关系[OR(95%CI)]

2.4 不同血压水平及控制状况高血压人群LDL-C 水平与脑卒中患病的关系 不同血压水平及控制状况高血压人群调整其他所有变量后分析显示,以LDL-C 水平1.62～2.37 mmol/L 为参照,LDL-C＜1.62 mmol/L时,舒张压＜90 mmHg[OR=1.72,95%CI(1.13,2.61)]、血压已控制[OR=1.95,95%CI(1.10,3.45)]的高血压人群脑卒中患病风险较高;收缩压≥140 mmHg 高血压人群LDL-C 水平为2.85～3.35 mmol/L 时,脑卒中患病风险较高[OR=1.42,95%CI(1.05,1.93)]。详见表4。

表4 不同血压水平及控制状况高血压人群LDL-C 水平与脑卒中患病的关系[OR(95%CI)]

3 讨 论

近年来,我国脑卒中患病率逐年增长,我国≥40岁人群脑卒中标化患病率从2012 年的1.89%上升到2018 年的2.32%[17]。本研究高血压人群脑卒中患病率为4.29%,而且以LDL-C 水平1.62～2.37 mmol/L为参照,高血压人群脑卒中的患病风险呈“J”形关系。

目前关于LDL-C 水平与脑卒中风险相关性的研究大多在一般人群中开展,且对于脑卒中低风险时LDL-C 水平的界定不尽相同。例如,刘首峰等[18]研究发现,LDL-C＜2.49 mmol/L 不仅是脑出血血肿扩大的重要影响因素,而且该水平病人预后较差;一项前瞻性研究发现,出血性脑卒中与LDL-C＜1.8 mmol/L 呈负相关,当LDL-C≥1.8 mmol/L 时这种相关性不显着,且提出维持LDL-C 水平1.8～2.6 mmol/L 可能是预防脑出血的最佳方法[3];另一项对35～60 岁成年人随访20 年的研究发现,LDL-C＜1.8 mmol/L 组出血性脑卒中发生率高于LDL-C 水平1.8～2.6 mmol/L 组[19]。Hosomi 等[20]研究发现,当LDL-C 水平2.1～2.6 mmol/L时脑卒中和短暂性脑缺血发生的综合风险降低。而一项病例对照研究[21]和Meta 分析[22-23]均提出,LDL-C水平可能与出血性脑卒中风险呈负相关。但也有一些研究得到不同结论,如Lee 等[8-9]研究提出,出血性脑卒中的发生与LDL-C 水平本身无关;杨继等[24]研究发现高水平LDL-C可增加高血压人群脑卒中的发病风险。

本研究发现,以LDL-C 水平1.62～2.37 mmol/L为参照,当LDL-C 水平低于或高于这一切点时高血压人群脑卒中的患病风险较高;而且亚组分析调整其他所有变量后结果提示,分别在男性、东部地区、不吸烟、不饮酒、无糖尿病、无心血管病家族史、舒张压＜90 mmHg、血压已控制的高血压人群中也得到相同结论。这提示高血压人群应定期监测自身LDL-C 水平,在降血脂的同时避免使LDL-C 水平过低,尽量维持在一定范围内,谨防脑卒中患病的可能性。另外,LDL-C 水平为2.85～4.35 mmol/L 的≥65 岁高血压人群脑卒中患病风险较高,提示≥65 岁高血压人群应该积极改善高水平的LDL-C,有降低脑卒中患病的可能性。

本研究发现,相比于LDL-C 水平1.62 ～2.37 mmol/L,收缩压≥140 mmHg、舒张压≥90 mmHg,或血压控制不良时,无论LDL-C 水平高或者低,高血压人群脑卒中患病风险均较高;对于收缩压＜140 mmHg、舒张压＜90 mmHg,或血压控制良好时,如果LDL-C 水平低于此切点,脑卒中患病风险也会增高。这仍警示高血压人群在控制血压水平时,也要兼顾LDL-C 水平的调整。

目前,对于低水平LDL-C 引起脑卒中风险增加的作用机制尚不明确。出血性脑卒中的病理生理学表现主要为小动脉瘤变性坏死、中层平滑肌丢失,微动脉瘤形成,继而破裂出血,而适量的LDL-C 可使血管内膜保持完整性[25],低水平LDL-C 可能降低了对脑血管的保护能力,从而使脑卒中患病风险增加。

本研究的优势在于采用分层多阶段随机抽样的方法抽取调查对象,使样本更具较好的代表性。但本研究也存在一定的局限性,本研究属于横断面研究,不能揭示高血压人群LDL-C 水平与脑卒中患病之间的因果关联;其次,该调查并未区分脑卒中类型,不能更好地区分各类型与LDL-C 水平之间的关系;对于LDL-C浓度测定未考虑用药情况,只考虑其目前血清水平。今后将进一步开展相关的前瞻性研究,从而更加深入地探讨两者之间的关系。

综上所述,本研究结果表明,LDL-C 水平影响高血压人群脑卒中的患病风险,高血压人群脑卒中的高患病风险与较低LDL-C 水平有关,提示高血压人群应该随时关注自身LDL-C 水平,并合理调整,以降低脑卒中的患病风险。该研究结果对于LDL-C 水平目标范围的确定有重要参考意义。