李 帅，任玉伟，井延涛，孙 岩，李 直，岳新灿
急性脑梗死已成为人类第2大致死性疾病，居致残性疾病首位[1]。有研究显示，机械取栓能显着提高急性脑梗死病人血管早期再通率，改善临床预后[2]。有研究显示，年龄、血糖水平、入院时和治疗后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分均与急性脑梗死病人临床转归有关[3]。急性脑梗死病人常合并气道阻塞、认知功能下降等，全身麻醉下取栓导致血流动力学异常波动，同时补液引起电解质变化，机械通气诱发低碳酸血症等对病人预后产生影响，关于全身麻醉下机械取栓病人预后的影响因素尚无明确定论[4-5]。本研究纳入我院2016年1月—2020年9月收治的全身麻醉下行机械取栓的急性脑梗死病人216例，根据术后3个月改良Rankin量表(mRS)评分进行预后评估，旨在分析全身麻醉下行机械取栓急性脑梗死病人预后不良的影响因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选取2016年1月—2020年9月我院收治的全身麻醉下行机械取栓的急性脑梗死病人216例。纳入标准：临床确诊为急性脑梗死；发病8 h内完成机械取栓；年龄18～80岁；急性缺血性脑卒中试验(TOAST)分型属于大动脉粥样硬化型或心源性栓塞型；术前头颅CT血管造影证实颈内动脉末端或大脑中动脉M1/M2段闭塞。排除标准：机械取栓禁忌证；既往脑卒中或颅脑手术史；合并认知功能障碍或中枢神经系统疾病；严重心、脑、肝、肾功能不全；临床资料不完整。本研究方案设计符合《赫尔辛基宣言》要求，且病人或家属签署知情同意书。
1.2 方法 机械取栓操作均由同一组手术医师完成，行全身麻醉，参考相关指南规范完成操作。查阅病厉记录性别、年龄、身高、体重、美国麻醉师协会(ASA)分级、合并基础疾病、术中及术后相关临床指标；采用NIHSS评分进行神经功能评估。术后3个月采用电话或门诊方式完成随访，采用mRS量表评估预后，预后不良指mRS≥3分[5]。
2 结 果
2.1 两组临床资料比较 216例病人术后3个月预后良好130例，预后不良86例，包括死亡病人38例。两组入室即刻心率、入院时NIHSS评分、术后3 d NIHSS评分、术后3 d内血红蛋白(Hb)峰值、血糖峰值及心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
表1 两组临床资料比较
2.2 全身麻醉下行机械取栓急性脑梗死病人预后不良的影响因素分析 Logistic回归分析结果显示：入室即刻心率和术后3 d NIHSS评分是全身麻醉下行机械取栓急性脑梗死病人预后不良的影响因素(P<0.05)。详见表2。
表2 全身麻醉下行机械取栓急性脑梗死病人预后不良的影响因素分析
3 讨 论
近年来，随着血管内介入技术不断发展，机械取栓已广泛用于急性脑梗死的治疗，且血管再通率优于传统静脉溶栓。多项研究显示，急性脑梗死病人临床转归率未改善，围术期并发症和死亡率较高[6-7]。机械取栓可选择局部麻醉或全身麻醉方式完成手术，但麻醉方式是否对脑卒中病人预后产生影响无明确定论：全身麻醉可改善机械取栓病人临床预后；术前存在认知功能障碍病人全身麻醉下完成机械取栓可减少手术时间，有助于提高血管再通率；术前存在气道阻塞病人采用全身麻醉下建立人工气道，可有效预防呼吸衰竭所致颅内压升高或低碳酸血症继发脑血管收缩；液体干预通过调节术中血流动力学指标，增加脑组织血流灌注[8-9]。有研究显示，急性脑梗死病人预后与年龄、血糖水平、基线和治疗后NIHSS评分等有关，全身麻醉下接受机械溶栓治疗的急性脑梗死病人临床预后的影响因素尚未明确[10]。
目前认为皮质及皮质下脑区通过自主神经系统调节血管功能；其中岛叶皮质是心脏自主神经高级中枢，正常生理状态下岛叶皮质可动态调节心血管系统交感和副交感神经使其处于平衡状态[11]。右侧岛叶及周围组织病变人群交感神经与副交感神经平衡失调，心脏副交感神经活性下降，交感神经活性升高，可诱发快速心律失常及其他心肌损伤；同时交感神经异常兴奋可加重脑卒中后感染，影响临床预后[12]。本研究结果显示，入室即刻心率是全身麻醉下行机械取栓急性脑梗死病人预后不良的影响因素(P<0.05)；心率加快是交感神经过度兴奋的标志之一。有研究显示，应用β受体阻滞剂可有效抑制交感神经过度兴奋，减慢心率，有助于改善急性脑梗死病人临床预后[13]。
NIHSS评分是评估急性脑梗死病人神经功能缺损的关键指标之一，既往研究证实，NIHSS评分在预测病人临床预后方面具有良好的敏感性和特异性，同时入院时NIHSS评分可直接反映病情严重程度，故理论上可将NIHSS评分作为急性脑梗死病人预后的预测指标[14]。本研究结果显示，入院时NIHSS评分无法独立预测全身麻醉下行机械溶栓急性脑梗死病人预后，而术后3 d NIHSS评分是全身麻醉下行机械取栓急性脑梗死病人预后不良的影响因素(P<0.05)。本研究纳入病人均接受全身麻醉下机械取栓治疗，选择全身麻醉主要原因为术前存在认知功能障碍和气道阻塞，此类人群入院时NIHSS评分，故难以准确预测研究入组人群预后[15]。国外研究显示，部分进展型脑卒中病人入院时NIHSS评分无法准确评估预后；接受血管内介入治疗72 h后急性脑梗死病人NIHSS评分下降提示早期神经功能改善[16]。
本研究存在一定局限：属于单中心回顾性研究，且样本量有限，无法完全排除混杂因素的影响；因样本量有限，未对TOAST分型、病灶位置等进行亚组分析，所得结论有待进一步研究证实。综上所述，全身麻醉下行机械取栓急性脑梗死病人预后不良与入室即刻心率和术后3 d NIHSS评分关系密切，临床对此类病人应给予积极有效的干预措施以最大限度改善预后。
