李笃志
国家体育总局自行车击剑运动管理中心（北京100049）
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年9月至2011年5月对国家自行车队场地短距离组19名现役优秀运动员（国际健将14名、健将5名；男11名、女8名；平均年龄24.4岁）进行临床检查，确诊颈、腰椎间盘突出症8例，占42.11%。8例中备战2012年奥运会一线队员6名（包括奥运会第3名、世锦赛冠军、世界杯冠军）、二线队员 2名；男 5、女 3；平均年龄 25.25岁（23～30岁），平均专业训练年限8年（6～12年），平均病史2.88年（1～5年）；颈部3例，腰部5例，多发Schmorl结节1例；均存在颈、腰椎曲度变直、椎间盘退变和不同程度硬膜囊受压，均未见骨质增生和后纵韧带钙化。
1.2 诊断与鉴别诊断
详细询问病史、症状、体能及专项训练等情况，仔细查体，并行辅助检查，综合判断评估（见表1）。
本病应与颈、腰部软组织损伤、颈椎病鉴别诊断[1，2]。 颈、腰肌筋膜炎多因寒冷潮湿、慢性劳损使颈腰背肌筋膜及肌肉组织发生水肿渗出、纤维变性，出现一系列临床症状，根据病史及颈、腰部疼痛、发凉麻木、肌肉痉挛、有固定“激痛点”并用普鲁卡因封闭后疼痛消失即可鉴别诊断[1]。
1.3 临床治疗
根据以上资料，本组8例颈、腰椎间盘突出症均无椎间盘脱出或游离型椎间盘而导致的严重临床症状，故采用以下方法对症保守治疗。
表1 8例场地自行车运动员颈腰椎间盘突出症的诊断
一般治疗:调整训练负荷，去掉专项骑行的负重背心；规范运动姿势；改卧硬板床。
牵引疗法:枕颌带坐位颈椎牵引[3]，逐渐增加重量6～25 kg，持续30分/次/天，共14天。骨盆带卧位腰椎牵引[1]，逐渐增加重量 25～40 kg，持续 30 分/次/天，共14天。
其它治疗:物理治疗如超短波，每天1次，每次20分钟，共10次；按摩疗法，每天1次，每次20分钟，共10次，但要避免旋转推拿，扳法也应谨慎使用。活血止痛和祛风通络的中药（成分:葛根、狗脊、伸筋草、桃仁、红花、乳香、没药、牛膝、地龙、全蝎、土鳖虫等），每日1剂、水煎，分3次服，共14天。疼痛、活动障碍、麻木等症状明显者，口服非甾体类消炎止痛药如双氯芬酸钠，每次50 mg，每天3次，3～6天；神经营养药如甲钴胺片，每次500 μg，每天3次，15天。
1.4 康复评估
经7～14天的上述治疗，本组8例症状体征很快减轻或消失。但是，要耐受高强度、高负荷和长期反复的训练/比赛刺激，脊柱颈、腰部的稳定性和灵活性仍然存在暂时性功能缺失或不足。
脊柱稳定性评估:采用Gray Cook等设计的功能评价体系（The Functional Movement Screen，FMS）[4]。评分标准从0分到3分，分4个等级。0分:测试中任何部位出现疼痛；1分:受试者无法完成整个动作或无法保持起始姿态；2分:受试者能够完成整个动作，但完成的质量不高；3分:受试者能高质量完成动作。4种瑞士球脊柱稳定性测试动作:俯卧撑桥测试、左（右）侧向撑桥测试、背伸腹桥测试、“猎鸟犬”式测试。本组8例每人测试总分平均5.5分（3～7分）；均呈现肩背/腰部疼痛，无法完成整个动作或无法保持起始姿态或质量不高，躯干侧向倾斜或侧弯、弓背或翘臀等代偿性动作。显示该组运动员动力链的脊柱（颈肩-背腰-骨盆-髋部）核心力量和控制能力亟待提高。
脊柱灵活性评估[5]:本组8例颈/腰椎活动度评估结果显示:竖脊肌和斜方肌等紧张僵硬、菱形肌等薄弱发紧，颈/腰椎后伸部分受限伴疼痛；亟待拉伸放松紧张僵硬的肌肉，回复迟缓无力的肌肉。
1.5 康复练习
根据康复评估结果，即可进行针对性围体能和专项训练的康复练习，常态化进行热身后10～15分钟和训练后30～45分钟拉伸练习、每周3次体能训练融入脊柱稳定性练习等，持续14～28天后即可正常完成专项和体能训练。
脊柱稳定性练习[6]:先在软垫上练习，后改在瑞士球上练习，酌情进一步提高难度。俯卧撑桥练习强化脊柱在矢状面的屈伸稳定性和腹部肌群力量；左（右）侧向撑桥练习强化脊柱在额状面的左右侧弯稳定性和支撑侧腹部肌群力量；“猎鸟犬”式旋转练习强化脊柱旋转稳定性和肌力；仰卧起坐转体练习提高脊柱屈曲、旋转稳定性和力量；俯卧体后伸练习提高脊柱后伸稳定性和力量。
脊柱柔韧性练习[7]:脊柱及其周围软组织的牵引治疗和拉伸练习，尤其针对斜方肌、肩胛提肌、腹内外斜肌、背阔肌、腰方肌和竖脊肌等。
1.6 防控措施
卫生宣教:医生与运动员、教练员、体能师等进行有效沟通，形成多学科综合，达到理念、理论和具体方法等的认同和融合。阐释诊断评估的意义，打消因诊断或找到问题而带来的心理障碍。增强运动员、教练员和管理者等对颈、腰椎间盘突出症等病因病机认知，讲解治疗和康复的目的、机理、注意事项和方法，增强运动员的主动性，提高动作的精准度，并赢得教练员和管理者的支持。
监督评估:注重运动损伤的诊断和鉴别诊断；强化治疗康复过程中跟踪评估，确保疗效和规避复发风险；消除加重损伤、阻碍康复的不利因素。
循序渐进:医生深入体能和专项训练现场，观察和收集第一手资料；渐进性增大训练的重量、速度、数量、时间等负荷，避免急功冒进的心态和动作。
1.7 疗效评价标准
治愈:症状体征全部消失，恢复正常训练；显效:大部分症状体征消失，能基本坚持正常训练；不佳:症状有改善，但仍不能正常训练；无效:症状体征无改善[8]。
2 结果
本组8例颈、腰椎间盘突出症，经过7～14天综合防控和病因对症治疗、14～28天围体能及专项训练的康复，总天数平均28.88天、最少21天、最多42天。治愈6例，占75%；显效2例，占25%；无疗效不佳或无效者。有力保障了国家自行车队备战2012年奥运会的训练比赛。
3 讨论
3.1 对病因病机的认知和掌握是诊治、康复和防控的基础
3.1.1 自行车特殊骑行姿势
运动员为达到良好空气动力需求，须保持躯干与地面平行；为察看前方、左右和后方的对手及环境情况，须大幅度完成仰头伸颈伸腰和颈、腰椎侧弯扭转；为完成起动和站立式骑行，须双手及双上肢用力以协助双下肢周期性交替踏蹬及上提，对脊柱形成强大的旋转应力。这些在不同负荷和速度下的多维空间的随机且剧烈的多关节脊柱运动，对颈、腰椎间盘产生了过度负荷而致椎间盘损伤和退变。脊柱连结形式之一的椎间盘，尤其是颈、腰椎间盘承受着正常和超越承受范围的压、剪、张应力的反复作用，极易发生椎间盘劳损和应变[2]。椎间盘对抗屈伸及旋转外力的能力很差，颈、腰部突然屈曲或后伸再加之旋转，很容易引起纤维环外层破裂，甚至从内向外断裂，使椎间盘突出[9]。
3.1.2 突发外伤
本组8例都存在外伤史（见表1），颈、腰椎周围肌肉、韧带损伤，紧张挛缩、肌力下降，或直接损伤椎间盘等，脊柱内源性稳定和外源性稳定遭到破坏。躯干屈曲使椎间盘前窄后宽，加上脊柱载荷挤压椎间盘，髓核向后移动，可到达纤维环后部，反复损伤或急性损伤都可造成髓核突出[2]。
3.1.3 年龄因素
约20岁时，椎间盘发育终止，开始变性。随着年龄增长，髓核内水分减少，粘多糖增加，透明质酸减少，胶原纤维沉集，髓核胶状体的功能减低，使椎间盘吸收震动的能力下降。外力作用下椎间盘向四周隆起[9]。本组8例平均年龄25.25岁、平均专业训练年限8年、平均病史2.88年，随着椎间盘变性，纤维环耐牵伸力和耐压缩力减退，椎体间活动失调，不均匀活动增多，椎间盘容易受损伤而破裂[9]。
3.1.4 肌肉韧带因素
脊柱是人体的支柱，依靠两大系统实现静力学和动力学平衡稳定[9]:（1）韧带和椎间盘组成脊柱的内源性平衡系统。其中椎间盘突出使髓核不能保持充盈和内压力，椎间盘失去其正常的膨胀和厚度，椎间隙变窄，该节段失去稳定性[9]。局部韧带相对松弛，导致周围肌肉负荷增加，出现肌肉紧张、僵硬、疼痛。（2）脊柱周围核心肌群形成的脊柱外源性平衡系统为脊柱提供了整体稳定（姿势肌）、活动原动力（原动肌），对抗原动肌及自身重力（固定肌）。这些肌群的肌力、控制力、伸展性是动力链的基础。颈、腰椎间盘突出症导致这些基础功能暂时不全或缺失，破坏了动力链的中间环节，致使上肢、下肢及躯干不能达到协调发力和运动衔接，运动能力（成绩）明显下降。
病史和体征是疾病诊断的主要基石[10]。只要认知和掌握了该病的病因病机，全面检查评估，明确诊断并不困难（见表1）。由此制定出针对性的治疗方案、康复练习和防控措施，积极进行功能恢复，减轻和消除功能缺失，改善和提高运动能力，为运动成绩的提高创造条件。
3.2 把康复和防控融入体能和专项训练中，形成便捷实用的多专业综合措施
一方面，积极治疗以消除或减轻症状体征，如采用颈、腰椎牵引增大椎间隙和椎间孔、解除血管和神经受压、改善局部血液循环、消除瘀血水肿，放松颈、腰部痉挛肌肉、减小颈、腰椎应力，改善颈、腰椎曲度，还纳突出的椎间盘[3]。采用物理治疗消除肌肉痉挛、加速炎性水肿消退、调节与改善局部肌肉血循环与代谢。另一方面，康复练习可确保脊柱对称性和稳定性，松弛脊柱周围高张力僵硬挛缩的肌肉和韧带，加强软弱无力的肌肉和韧带，调控失衡的神经-肌肉，实现本体感受器与脊柱关节及肌肉的完好协同，保障骑行动作有一个既稳定又灵活的脊柱平台。然而，康复练习可造成训练时间延长、练习内容与体能和专项训练冲突、体能消耗甚至动作不当而产生新的损伤。所以，构建综合防控体系十分重要。
治伤病于未然/未复发是临床医学和康复医学的最高理念。卫生宣教旨在建立和强化预防为主理念；康复练习既可改善功能缺失，又能防控弱链发生发展；训练质量胜过训练数量，在确诊的伤病没有得到有效治疗和很好功能康复的情况下剧烈运动，从心理到生理都无法保证训练质量。
跟踪监督评估，及早发现伤病，观察治疗康复效果，细化循序渐进原则，持续推进拉伸练习与准备活动和整理运动的有机融合以及脊柱控制能力和肌力练习与体能训练的融合。
医生、教练员、运动员、体能训练师以及管理者多位一体的协同防控，实现彼此间在理念、理论和实践方面的沟通认同，可使运动员获得治疗、康复、体能和专项训练等综合治疗，有利于发现和规避运动员在治疗康复中的问题；有利于查找和改善体能和专项训练中的代偿性动作或有害动作，形成有效有益的动作模式；有利于化解治疗康复与运动训练、队伍管理等之间的误区或分歧；有利于充分发挥运动员的主观能动性，使其积极主动地参与防伤治伤和持续康复过程。
4 体会
从自行车运动员颈、腰椎间盘突出症的病因病机出发，才可明确诊断和确保疗效；及时准确地评估脊柱及其周围核心肌群的稳定性和灵活性，才可展开针对性治疗、康复和防控；考虑到康复练习可能产生的负面影响，将其与体能和专项训练有机融合，才可尽快减轻或消除症状和功能缺失，持续提高运动耐受能力，为运动成绩的攀升创造条件。
[1]彭深山，刘尚友，车文恕.临床软组织损伤学.北京:中国医药科技出版社，2008.208，322.
[2]潘之清.实用脊柱病学.济南:山东科学技术出版社，1999.465，508，549.
[3]李庆涛，徐东潭，徐光辉.临床骨科康复治疗学.北京:科学献出版社，2009.71，91.
[4]孙莉莉.美国功能动作测试 （FMS）概述.体育科研，2011，32（5）:29-32.
[5]曲绵域，于长隆.实用运动医学.第4版.北京大学医学出版社，2003.991-992.
[6]大卫·莎罗，斯科特·瑞沃德.闫琪等译.游泳专项体能训练.北京:北京体育大学出版社，2010.69-80.
[7]罗伯特·麦卡蒂，杰夫·沙兰德.矫玮译.易化牵伸术.北京:人民体育出版社，2009.109-128.
[8]杨森原，薛慧君.118例腰椎间盘损伤的分型、分期与治疗探讨.中国运动医学杂志，2008，28（4）:504-507.
[9]杨克勤.脊柱疾患的临床与研究.北京出版社，1993.11，52，511，629-631.
[10]张海涛.院前急救流程预案.北京:科学献出版社，2009.7.
