张盘德 彭小文 容小川 尹杰
佛山市第一人民医院康复科（广东佛山528000）
肩关节周围软组织病变引起的肩关节疼痛和功能障碍统称为肩关节周围炎，简称肩周炎。它是运动创伤领域最为常见的末端病类型之一， 但长期以来公认的保守治疗手段，包括局部理疗、药物、封闭、推拿、针灸等，存在疗效不稳定、症状易复发的缺点，无效者甚至需要手术治疗[1]。
体外冲击波治疗 （extracorporeal shock wave therapy，ESWT） 是近年来骨科和临床运动医学界的热门课题，对肩周炎、网球肘、足跟刺、缺血性股骨头坏死和骨不连都有肯定的临床疗效[2，3]，特别是对四肢骨关节慢性疼痛性疾病的治疗效果尤为显着[4]。其中，肩周炎是继足底筋膜炎之后美国FDA 认证的第2 个可以用ESWT 治疗的疾病[3]。
应用冲击波治疗末端病多数作者持肯定态度，但少见对其即刻镇痛疗效、 累积效果和不同部位治疗的比较研究。本研究对冲击波治疗网球肘、肩周炎的即刻镇痛效果、累积疗效，对关节活动度、日常生活活动（ADL）的影响进行了系统的临床观察，总结了冲击波治疗肩周炎的即刻镇痛疗效以及多次治疗后的变化。
1 对象与方法
1.1 受试对象
选取2012 年1 月至12 月我院康复科门诊的72 例肩周炎患者，男29 例，女43 例，年龄（51.13±11.48）岁（95%置信区间48.39～53.87）。 患肢右侧49例、左侧23 例，病程最短1 个月，最长11 年，平均8.29 个月（95%置信区间3.94～12.65）。分类诊断主要为肱二头肌腱鞘炎、冈上肌肌腱炎、肩峰下和三角肌下滑囊炎、冻结肩，患者均有肩部疼痛、活动受限。体检可发现肩关节压痛点，经X 线及B 超检查后确诊为肩周炎。 70 例（97.2 %）的患者曾用甾体类激素局封、口服镇痛药物或理疗按摩等保守治疗。
排除凝血功能障碍、 最近正在接受或常规服用抗凝药物治疗、妊娠、感染或肿瘤、局部皮肤溃疡、神经系统疾病、局部骨质疏松及糖尿病。所有患者在进入试验前自愿接受为期2 周的临床洗脱期 （停止任何镇痛药物、物理治疗）。
本试验通过我院伦理委员会同意， 所有患者都签署了知情同意书。1 例脱落，1 例未完成全部治疗，最后共70 例完成了试验观察。
1.2 冲击波治疗方法
治疗仪器选用深圳慧康医疗器械有限公司生产的HK.ESWO-AJII 型电磁式冲击波骨科治疗机，冲击波发生频率为90 次/min，能量密度为0. 18～0. 24 mJ /mm2，工作电压为8～14 kV。 治疗时，调节反射体第2 焦点至患者治疗部位， 以肩部压痛点为中心分别从横、纵方向进行震波治疗，并尽可能探寻患者疼痛较明显的部位集中治疗。 根据患者疼痛程度及患者耐受力，合理调节工作电压及冲击剂量，每次治疗共1600～2000 次冲击， 每5 天治疗1 次， 共治疗3次。 冲击波治疗由物理治疗师完成。
1.3 疗效评定
采用治疗前后自身对照， 每次治疗前后以及疗程结束1 周后均设置观察点， 由同一医生评估患者的疼痛程度、关节活动度（ROM）、ADL 能力。 患者疼痛评定采用视觉模拟量表 （visual analogue scale，VAS）、现时疼痛状况（present pain intensity，PPI）。
1.3.1 VAS 评定：使用评分尺，直尺上标有10 cm 长直线（以mm 为单位），直线左端表示无痛，右端表示极痛无法忍受。 让患者根据自己的疼痛感觉移动评分尺上的游标定出某一点以表示其疼痛程度， 该点的刻度即为患者疼痛评分。 每次治疗前及疗程结束1 周后评估。
1.3.2 PPI 评定：由患者自己根据当时的疼痛程度选择，0 表示“无痛”，1 为“轻痛”，2 为“不适”，3 为“痛苦”，4 为“可怕的痛”，5 为“极痛”。每次治疗前、治疗后即刻及疗程结束1 周后评估1 次。
1.3.3 ROM 评定：用量角器测量患者前屈上举、外旋的活动度以及手后伸摸背的高度，评分标准为：①前屈。 0 分： 前屈上举≥150°；1 分： 前屈上举120°～150°；2 分：前屈上举90°～120°；3 分：前屈上举＜90°；②外旋。 0 分：外旋＞80°；1 分：外旋60°～80°；2 分：外旋40°～60°；3 分：外旋＜40°；③内旋（手后伸）。 0 分：手可触及T12；1 分： 手可触及L5 以上T12 以下；2分：手可触及骶部；3 分：手不能触及骶部；每次治疗前及疗程结束1 周后评定1 次。
1.3.4 ADL 评定：评估患者日常生活中穿脱套头衣、穿脱开口衣、翻衣服领、刷牙、梳头、用手触对侧腋窝、系裤带、便后使用卫生纸8 个项目的完成情况，评分标准为：0 分：独立完成；1 分：完成时间延长；2分：帮助下完成；3 分：不能完成。 每次治疗前及疗程结束1 周后评定。
1.4 统计学分析
所有数据用SPSS19.0 进行统计学分析，P <0.05 为差异有统计学意义。 计量资料用t 检验和方差分析。
2 结果
2.1 PPI 评估结果（表1，图1）
3 次治疗后即刻的疼痛程度均比治疗前显着降低，差异有统计学意义（P ＜0.001）。 在治疗间歇期，疼痛有所增加，即第2 次治疗前比第1 次治疗后、第3 次治疗前比第2 次治疗后、治疗结束1 周后比第3次治疗后疼痛程度增加， 差异有统计学意义 （P ＜0.001）， 但均比上次治疗前的疼痛程度低 （P ＜0.001）。
表1 冲击波治疗前后PPI 评定结果（n=70，±s）
表1 冲击波治疗前后PPI 评定结果（n=70，±s）
One way ANOVA 分析，F=34.28，P ＜0.001。多重比较及配对t 检验：①每次治疗后与治疗前比较，P ＜0.001；②本次治疗前与上次治疗后比较，P ＜0.001；③本次治疗前与上次治疗前比较，P ＜0.001；④治疗结束后随访与第3 次治疗后比较，P ＜0.001。
�1 ���� �1 ���� �2 ���� �2 ���� �3 ���� �3 ���� ����1 ���� PPI � 1.03�1.02�� 1.53�0.91��� 0.81�0.59�� 1.23�0.78��
图1 治疗前后PPI 评分变化
2.2 VAS、ROM、ADL 评定结果（表2，图2）
第1 次治疗前VAS、ROM、ADL 评分较筛选期有增加，但差异无统计学意义（P ＞0.05），原因为部分患者经过为期2 周的临床洗脱期 （停止任何镇痛药物、物理治疗）后疼痛加重。 冲击波治疗后VAS、ROM、ADL 评 分 比 上 次 评 定 均 有 显 着 改 善 （P ＜0.001）， 治疗结束1 周后随访评定得分仍较第3 次治疗前显着降低。 3 次治疗后VAS 疼痛程度较第1次治疗前分别降低了21.8%，37.7%，50.6%。 ROM、ADL 评分降低比例与VAS 一致。
表2 冲击波治疗前后VAS、ROM、ADL 评定结果（n=70，±s）
表2 冲击波治疗前后VAS、ROM、ADL 评定结果（n=70，±s）
VAS 评定：One way ANOVA 分析，F=36.76，P ＜0.001。 多重比较及配对t 检验：与上次评定比较，①P ＜0.001。ROM 评定：One way ANOVA 分析，F=16.67，P ＜0.001。 多重比较及配对t 检验：与上次评定比较，①P ＜0.001。ADL 评定：One way ANOVA 分析，F=19.76，P ＜0.001。 多重比较及配对t 检验：与上次评定比较，①P ＜0.001。
��� �1���� �2���� �3���� ����1���� VAS 5.49�1.49� 5.65�1.53� 4.42�1.53�� 3.52�1.96�� 2.79�1.95��ROM� 3.69�2.18� 3.74�2.04� 2.83�1.99�� 2.06�1.98�� 1.54�1.77��ADL� 4.94�2.61� 5.04�2.71� 3.84�2.34�� 2.89�2.50�� 1.96�2.30��
图2 治疗前后VAS、ROM、ADL 评分变化
3 讨论
3.1 肌腱损伤、腱周组织疾病和骨关节损伤是常见的运动损伤，主要表现为疼痛。国内外报道冲击波治疗有效率达70%～92%[4-7]。但对不同的末端病其疗效并不相同， 其中对肌腱损伤、 骨关节损伤的疗效较理想，而对腱周组织损伤的疗效相对较差[6]。 Perlick 观察ESWT 对肩周炎治疗成功率达80%以上[8]。戈允申等观察到体外冲击波治疗肩关节肌腱软组织慢性损伤效果满意，但对于明显结构性损伤（如肩袖撕裂）效果不佳[9]。 与其它疗法比较，ESWT 的疗效更好，对肩关节钙化性肌腱炎的疗效好于TENS[10]，与关节镜手术的疗效相当，因此可以取代手术[11]，治疗运动员肱二头肌长头肌腱腱鞘炎疗效好于微波或超声波[12]。一项对14 个研究的荟萃分析显示，相比安慰剂和其他疗法，ESWT 对肩周炎有更显着的疗效[13]，疼痛程度VAS 评分平均减少2.8 （95%可信区间1.5～4.2），Constant-Murley Score 功能活动评估得分平均增加19.8 分（95%可信区间13.4～26.3）。 有研究显示冲击波对其它经保守治疗无效的肩周炎患者仍然有较好的疗效，可以避免手术[14]。
3.2 ESWT 的量效时间关系一直存在争议。 有人认为冲击波存在明显的治疗时间依赖性[15]和累积效应[16]。Chen 等[16]对冲击波治疗跟痛症进行的前瞻性研究显示：在第1 次治疗后12 周，有20.6%的患者症状完全缓解，至24 周时部分患者症状进一步改善，表现出治疗的时间依赖性。 而那些治疗无效者在给予第2 次治疗后仍显现出一定疗效， 表明ESWT 存在累积效应。 Daecke 等[17]首次进行了冲击波远期疗效研究，115 例肩周炎患者接受1 次或2 次高强度冲击波治疗，6 个月后肌腱钙化点消失率分别为47%、77%，疼痛缓解率分别为45%和53%，4 年后20%的病人接受肩关节手术治疗， 剩下68 例随访病人中，认为冲击波治疗是成功的分别为78%和87%。 该研究显示治疗2 次的远期疗效比1 次好。邢更彦等[5]报道69%的肩周炎、 网球肘患者治疗1～2 次即获得满意疗效，26%的患者须治疗3～4 次，5%的患者治疗5次。首次治疗疗效优良者占总优良率的86%，增加次数疗效满意率并无明显增加。
Perlick 等[8]于2003 年提出剂量是影响疗效的关键因素。 荟萃分析发现高剂量的ESWT 疗效比小剂量好，对肩周炎的镇痛效果，高剂量治疗后VAS 评分比低剂量治疗低1.7 分[13]。 另一项研究显示，能量流密度0.20 mJ/mm2的ESWT 比0.10 mJ/mm2的疗效好[18]。 钙化性肌腱炎推荐用更高的能量流密度，一般在（0.28～0.5）mJ/mm2，Peters 等[19]推荐用0.44 mJ/mm2。
而Rompe 等[20]的临床试验证明，治疗间期的长短对效果无明显影响，并且无显着的量效关系，疗效与局部自身情况有关[21]。 Sabeti 等[22]的一项随机双盲对照研究显示，0.20 mJ/mm2强度（2000 次）ESWT 治疗2 次与0.08 mJ/mm2（1000 次）治疗3 次的疗效有明显差别。
我们认为在一定的范围内，ESWT 的疗效与剂量、时间累积有关。李玉成等用冲击波治疗网球肘患者，共5 次（隔日1 次），4 周后疼痛程度与按摩+药物治疗的对照组比较无显着差异，但8 周和12 周后冲击波组的疗效显着好于对照组[23]。 戈允申等[9]观察体外冲击波治疗肩关节肌腱软组织慢性损伤患者，治疗后4 周左右症状明显改善。李建华等[6]的研究也发现， 对运动员慢性伤病的治疗次数明显高于以往文献报道，80 %以上的运动员经过7～14 次治疗才能获得较好的治疗效果， 这是由于其研究对象为运动员，在进行治疗时无法及时有效休息，甚至可能由于运动训练而加重原有损伤，从而影响治疗效果，延长治疗周期。 但有6 人（6.1%）超过14 次治疗仍无效，故单纯增加治疗次数并不能直接获得满意疗效，这提示尚有其他相关因素影响治疗效果。 本研究显示对肩周炎患者，治疗3～5 次已够，与大多数文献报道一致[3]。
3.3 本研究发现ESWT 有显着的即刻镇痛效果，这是既往文献很少报道的。 每次治疗后即刻的PPI 疼痛评分比治疗前降低1 分左右， 但这种即刻镇痛效果不能持久，4～5 天后的下次治疗时疼痛评分增加，统计学分析有显着差异。然而，治疗间歇期疼痛加重的程度显着低于治疗后的疼痛减轻程度， 所以治疗结束后1 周随访患者，PPI、VAS 评估的疼痛程度较治疗前显着降低，ADL 明显改善。
3.4 ESWT 镇痛作用的确切机制还不明确。 冲击波是一种通过物理学介质传导的机械性脉冲震波，利用液电、压电或电磁产生的直接机械冲击效应，以及由空化作用间接产生的机械效应， 引起人体组织和细胞的变化而达到治疗作用。其镇痛机制可能有：促进血管扩张，刺激血液循环和促使新的骨组织形成；同时冲击波能促进、 增强内皮细胞NO 合成酶的活性，增加内源性NO，从而抑制NF-kappa B 的活性，通过血管扩张效果及在血管生成中所起的重要作用，增加血液循环、促进代谢和组织再生，使作用在疼痛部位的冲击波产生止痛效果。 这与冲击波的累积效应和长期镇痛有关[24]。
当外周痛觉持续存在时， 中枢神经系统可出现过敏现象，使脊髓后角二级神经元的兴奋阈值降低，出现疼痛增强、疼痛时间延长。 可通过对神经纤维过度刺激，增加疼痛刺激传入使其痛阈升高，产生镇痛作用［3，25］。冲击波还能改变人体内P 物质的释放，起到止痛效果[26]。 这可能是冲击波的即刻镇痛作用机制。
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