卓鸿武 李坚 陈孙裕 潘玲 黎小东 祝福贵
厦门大学附属福州第二医院运动损伤科（福建省福州市350007）
一期与二期手术治疗肩袖损伤合并肩关节僵硬的疗效对比
卓鸿武 李坚 陈孙裕 潘玲 黎小东 祝福贵
厦门大学附属福州第二医院运动损伤科（福建省福州市350007）
目的：比较一期与二期手术治疗肩袖损伤合并肩关节僵硬的临床疗效。方法：2010年12月至2013年6月接受一期或二期手术治疗的肩袖损伤合并肩关节僵硬且随访时间2年以上的连续病例共42例，其中22例患者接受一期手术同时行关节镜下肩袖修补术及关节囊松解术，另20例患者先接受自主功能锻炼再二期行肩袖修补术。患者于治疗前与术后3、6、12、24个月及末次随访时均接受肩关节活动度检查与临床功能评分。肩关节活动度检查包括前屈上举、体侧外旋及内旋活动。临床功能评分采用VAS评分、ASES（American shoulder and elbow surgeons）评分以及Constant-Murley评分系统。结果：随访时间24～33个月，平均26.3个月。两组患者术前一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。二期组患者经3个月自主锻炼后，前屈上举及内旋活动均有显着提高（t=10.103，P＜0.001；t=3.02，P＝0.01），且1例患者因症状缓解而最终未行手术治疗。两组患者术后肩关节活动度与临床评分较术前均显着改善（P＜0.05）。术后3个月时，一期组患者前屈上举与内旋活动显着低于二期组患者（t=4.025，P=0.001；t=2.14，P=0.038），体侧外旋差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6、12、24个月及末次随访时，两组患者肩关节前屈上举、体侧外旋及内旋活动差异均无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时，两组患者临床功能评分及术后满意率（分别为90. 0%和68.2%）差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：二期组患者经自主锻炼后，19/20（95%）的患者需行二期手术治疗。采用一期手术治疗肩袖损伤合并肩关节僵硬，患者术后肩关节活动恢复至正常较二期组需更长时间，但末次随访时两组患者肩关节活动、临床评分无显着性差异。
肩袖；僵硬；关节镜；松解
肩袖损伤（rotator cuff tear）是引起老年人肩关节疼痛和功能障碍最常见的原因之一[1，2]。临床上，部分肩袖损伤的患者可同时合并有肩关节僵硬（shoulder stiffness），即主被动肩关节活动均明显受限，合并率高达12.3%～41.7%[3，4]。
目前针对肩袖损伤合并肩关节僵硬的治疗策略还存在较大争议[5-14]。传统上，由于一期手术同时处理肩袖损伤以及肩关节僵硬术后再次发生关节僵硬的风险较高，因此多主张二期手术治疗[5-7]，即嘱患者先功能锻炼以改善肩关节活动，再二期行关节镜下肩袖修补术。近年来，不断有学者提出由于手术时间的推迟，患者的疼痛时间将延长，且肩袖损伤也可能进一步加重[8-14]。因此越来越多的骨科医生提出患者应早期接受一期手术治疗。然而据我们所知，目前比较这两种不同策略治疗肩袖损伤合并肩关节僵硬术后疗效的文献仍然较少。
本研究回顾性分析于我院接受一期或二期手术治疗肩袖损伤合并肩关节僵硬患者的影像学和临床资料，旨在比较这两种不同策略治疗肩袖损伤合并肩关节僵硬的术后疗效，从而为安全有效地治疗肩袖损伤合并肩关节僵硬提供理论依据。
1 资料与方法
1.1一般资料
入选标准：（1）小或中型全层肩袖撕裂（撕裂大小＜3 cm）合并肩关节僵硬患者；（2）主动及被动肩关节活动度均受限：前屈＜100°，体侧外旋＜30°，内旋拇指低于L1水平；（3）随访时间≥24个月。排除标准：（1）大或巨大肩袖撕裂；（2）患侧肩关节既往手术史；（3）合并其它肩关节疾病，如关节骨折、盂肱关节退变或SLAP损伤等。
2010年12 月至2013年6月于我院接受手术治疗的肩袖损伤合并肩关节僵硬连续病例共56例，最终42例（75.0%）获得随访且随访时间≥24个月。其中，20例患者于2010年12月至2012年6月接受二期手术治疗，22例患者于2012年6月至2013年6月接受一期手术治疗。
本研究通过医院伦理委员会批准。患者均知情同意。
1.2手术方法
1.2.1一期组
该组患者确诊肩袖损伤合并肩关节僵硬后，均于短期内（＜14天）接受一期手术治疗。手术内容包括关节镜下肩袖修补术和肩关节囊松解术。所有手术均由同一高级医师完成。全身麻醉后，患者取侧卧位，患肢置于无菌手臂牵引装置。常规建立肩关节镜前方、后方、外侧及前外侧入路。进入盂肱关节探查，并采用等离子刀头（Arthrocare，美国）对肩关节内挛缩粘连结构依次进行松解（图1）。松解范围自肩袖间隙开始，至盂肱上韧带、喙肱韧带、盂肱中韧带、盂肱下韧带前束、后侧关节囊、盂肱下韧带后束。松解盂肱下韧带前束时，应注意松解的深度，以免损伤腋神经。后将关节镜转入肩峰下间隙，彻底清理肩峰下滑囊，探查肩袖损伤情况。对于小型肩袖撕裂（＜1 cm），常规采用单排锚钉缝合技术（图2）；对于中型肩袖撕裂（1～3 cm），常规采用双排锚钉缝合技术（图3）。
图1 肩关节镜下关节囊松解术
图2 单排锚钉缝合技术
图3 双排锚钉缝合技术
1.2.2二期组
该组患者确诊肩袖损伤合并肩关节僵硬后，均先行肩关节自主锻炼法改善患侧肩关节功能活动。锻炼项目包括患肢划圈、手指爬墙以及患肩被动前屈、外旋及内旋活动。所有锻炼项目均在患者可忍受疼痛范围内进行，每日3次，每次持续不少于15分钟。患者疼痛症状剧烈时，予口服非甾体抗炎药对症处理。按上述方法功能锻炼3个月后，再次对患肢关节活动度以及疼痛程度进行评估。关节活动显着改善且疼痛缓解的患者，予继续保守治疗；反之，关节活动未明显改善或仍残留疼痛影响正常生活者接受二期手术治疗，手术方案同一期组。
1.3术后康复
两组患者术后遵循相同的康复训练方法。术后即刻起，常规佩戴护具6周。术后4周，肩关节被动前屈和外展至90度，外旋至30度，内旋至60度。术后4～6周，肩关节被动活动逐渐达到正常范围，并在疼痛可耐受范围内进行肩关节主动活动。术后6周，开始行肌肉力量训练。术后半年，可参加正常体育活动。
1.4评估方法
通过查阅电子病历记录患者年龄、性别、是否为优势手、有无糖尿病史、首次症状至治疗时间、肩袖脂肪浸润程度、肩袖撕裂大小、肩袖缝合技术以及是否同时接受其它手术（如肱二头肌长头腱固定术或切断术、肩峰成形术等）。肩袖脂肪浸润程度的分级根据Goutallier[15]以及改良Fuchs法[16]。肩袖撕裂大小的分级根据DeOrio和Cofield法[17]。术后1、3、6、12、24个月由固定医生进行门诊随访。
1.4.1肩关节活动度检查
肩关节活动度检查包括患侧肩关节前屈上举、体侧外旋及内旋活动度。测量内旋活动度时，嘱患者手心向后，手自后下向上，外展拇指，以拇指尖所能触及的脊椎棘突为参照。为了量化评估内旋活动度，当患者拇指尖触及骶骨时记为1，L5～L1记为2～6，T12～T1记为7～18。
1.4.2临床功能评分
临床功能评分采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）、ASES （American shoulder and elbow surgeons）评分及Constant-Murley评分系统。并于末次随访时询问患者对术后疗效的满意度 （非常满意、满意、一般、不满意）。非常满意和满意者所占比例定义为术后满意率。
1.5统计学处理
采用SPSS 19．0软件包（SPSS，美国）进行统计学处理。患者术前与术后临床资料的比较采用配对t检验。两组患者性别、侧别及满意度的比较采用双向无序列联表卡方检验，其它临床资料的比较采用成组t检验。检验水准a值取双侧0.05。
2 结果
2.1一般资料
共42例患者入选，男10例，女32例；年龄47～69岁，平均54.11岁；随访时间24～33个月，平均26.3个月。一期治疗组22例，二期治疗组20例。两组患者一般资料如表1。两组患者一般资料、肩袖脂肪浸润分级、肩袖撕裂大小、合并其它手术及随访时间差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。所有患者在随访期内均未出现肩袖再次撕裂。
2.2肩关节活动度
一期组与二期组患者接受治疗前的前屈上举、体侧外旋及内旋活动差异均无统计学意义（P＞0.05，图4～6）。二期组6例患者自主锻炼时因无法忍受疼痛而提前接受手术治疗。余14例患者经3个月自主锻炼后，前屈上举由72.50°±10.35°显着提高至104.50°±12. 90°（t=10.103，P＜0.001）；内旋活动也由2.07±0.98显着提高至3.15±0.86（t=3.02，P＝0.01）；然而体侧外旋未见明显改善（锻炼前8.15°±2.79°，锻炼后10.77°± 3.55°，t=1.930，P=0.076）。二期组4例患者由于症状明显改善，继续予保守治疗。但2例患者因后期再次出现患肢疼痛，1例患者因上举力弱而最终接受手术治疗。
表1 两组患者一般资料比较
术后3个月时，一期组患者前屈上举为116.75°± 11.95°，内旋活动为4.00±0.92；二期组前屈上举为130.45°±10.10°，内旋活动为4.60±0.88，一期组患者前屈上举和内旋活动均显着低于二期组患者 （前屈上举t=4.025，P=0.001；内旋活动t=2.14，P=0.038。图4、图6），而两组患者体侧外旋差异无统计学意义（P＞0.05，图5）。术后6、12、24个月及末次随访时，两组患者肩关节前屈上举、体侧外旋及内旋活动差异均无统计学意义（图4～6）。术后6、12、24个月及末次随访时，两组患者间肩关节活动度较治疗前均有显着改善（P＜0.05，图4～6）。
图4 两组患者治疗前后前屈上举活动比较
图5 两组患者治疗前后体侧外旋活动比较
图6 两组患者治疗前后内旋活动比较
2.3临床功能评分
由表2可见，末次随访时，两组患者VAS评分、ASES评分以及Constant-Murley评分较治疗前均有显着改善，两组患者临床功能评分差异无统计学意义。二期组与一期组患者术后满意率分别为90.5%和68.2%，二者间差异无统计学意义。
表2 两组患者临床功能评分比较
3 讨论
3.1肩袖损伤合并肩关节僵硬的病因探讨
临床上，肩袖损伤合并肩关节僵硬的患者并不少见。Tauro等人[3]报道接受关节镜下肩袖修补术病例70例，其中40%患者同时存在肩关节僵硬。当前，多篇文献报道了肩袖损伤患者同时合并肩关节僵硬的原因[3，4，9，12，18]，主要包括:（1）由于肩关节持续疼痛导致患侧关节活动减少，继发肩关节囊挛缩、肩袖肌肉萎缩，最终导致肩关节僵硬；（2）由于肩袖损伤的炎症刺激反应，肩关节可继发粘连性肩关节囊炎，从而导致患侧肩关节僵硬。
3.2肩袖损伤合并肩关节僵硬的治疗策略
目前针对肩袖损伤合并肩关节僵硬的治疗策略还存在争议[5-14]。采用一期手术策略时，由于肩袖修补术属于“关节囊收紧”手术，术后关节囊较术前更加紧缩，且肩袖修补术后肩袖的愈合需要制动肩关节，这些因素均可增加术后关节再次僵硬的风险[5-7]。Huberty等人[17]报告接受关节镜下肩袖修补术病例489例，术后肩关节僵硬的总发生率为4.9%，而术前合并肩关节僵硬的患者术后关节僵硬发生率可显着升高至15%（P＜0. 05）。
采用二期手术策略时同样存在不足，主要包括：（1）由于手术时间的推迟，患者的疼痛时间将延长。本研究中，二期组中6例（30.3%）患者因无法忍受疼痛而提前接受手术治疗。Kim等人[11]同样报告肩袖损伤合并肩关节僵硬病例33例，6例（18.2%）患者因无法忍受疼痛而需手术治疗；（2）部分肩关节僵硬患者经保守治疗后效果不佳[19-21]；（3）采用二期手术策略时，已损伤的肩袖有进一步加重的风险，特别是自主锻炼方法不准确或过于粗暴时。
3.3肩袖损伤合并肩关节僵硬的术后疗效
目前，有一些作者对关节镜下治疗肩袖损伤合并肩关节僵硬的术后疗效进行报道[8-11，15]。Cho和Rhee等人[9]报告接受关节镜下肩袖修补术病例52例，其中26例患者术前合并有肩关节僵硬并于术中接受手法松解。术前合并肩关节僵硬的患者术后关节活动恢复至正常范围所花费时间较对照组显着更长（P=0.003），但末次随访时两组患者临床评分及肩关节活动度差异均无统计学意义。Ho等人[13]报告接受关节镜下肩袖修补术病例211例，其中43例患者术前合并有肩关节僵硬并接受一期手术治疗，术后2年时两组患者肩关节活动度、VAS评分、ASES评分以及UCLA评分均无显着性差异。Oh等人[11]同样报道接受一期手术治疗的肩袖损伤合并肩关节僵硬病例30例，术后疗效令人满意。
尽管上述文献均证实术前合并肩关节僵硬对关节镜下肩袖修补术后疗效无显着性影响，但这些文献均未报道二期治疗肩袖损伤合并肩关节僵硬的临床疗效，因此无法比较两种不同治疗策略的临床疗效。
3.4本研究的局限性
本研究的局限性包括：（1）此研究为回顾性研究，在病例选择方面受到一定限制，存在一定程度的偏倚；（2）病例数量较少，随访时间较短，一期手术与二期手术治疗肩袖损伤合并肩关节僵硬的疗效对比还需大样本长期随访观察；（3）肩关节僵硬的诊断标准具有一定的主观性。
总之，本研究通过比较一期与二期手术治疗肩袖损伤合并肩关节僵硬的临床疗效，结果表明：（1）二期组患者经自主锻炼后，19/20（95%）的患者需行二期手术治疗；（2）一期组患者术后肩关节活动恢复至正常较二期组需更长时间，但末次随访时两组患者肩关节活动、临床评分无显着性差异。
[1]Eljabu W，Klinger HM，von Knoch M，et al.The natural history of rotator cuff tears:a systematic review [J].Arch Orthop Trauma Surg，2015，135（8）：1055-61.
[2]Chung SW，Huong CB，Kim SH，et al.Shoulder stiffness after rotator cuff repair:risk factors and influence on outcome[J]. Arthroscopy，2013，29（2）：290-300.
[3]Tauro JC.Stiffness and rotatorcufftears:incidence，arthroscopic findings，and treatment results[J].Arthroscopy，2006，22（6）：581-586.
[4]Seo SS，Choi JS，An KC，et al.The factors affecting stiffness occurring with rotator cuff tear[J].J Shoulder Elbow Surg，2012，21（3）：304-309.
[5]Ho WP，Huang CH，Chiu CC，et al.One-stage arthroscopic repairofrotatorcufftears with shoulderstiffness[J]. Arthroscopy，2013，29（8）：1283-1291.
[6]Hsu SL，KoJY，Chen SH，Wu RW，et al.Surgical results in rotator cuff tears with shoulder stiffness[J].J Formos Med Assoc，2007，106（6）：452-461.
[7]Huberty DP，Schoolfield JD，Brady PC，et al.Incidence and treatment of postoperative stiffness following arthroscopic rotator cuff repair[J].Arthroscopy，2009，25（8）：880-890.
[8]Weber SC，Abrams JS，Nottage WM，et al.Complications associated with arthroscopic shoulder surgery[J].Arthroscopy，2002，18（2 Suppl 1）：88-95.
[9]Cho NS，Rhee YG.Functional outcome of arthroscopic repair with concomitant manipulation in rotator cuff tears with stiff shoulder[J].Am J Sports Med，2008，36（7）：1323-1329.
[10]Chuang TY，Ho WP，Chen CH，et al.Arthroscopic treatment of rotator cuff tears with shoulder stiffness:A comparison of functional outcomes with and without capsular release[J].Am J Sports Med，2012，40（9）：2121-2127.
[11]Oh JH，Kim SH，Lee HK，etal.Moderate preoperative shoulder stiffness does not alter the clinical outcome of rotator cuff repair with arthroscopic release and manipulation[J]. Arthroscopy，2008，24（9）：983-991.
[12]Kim YS，Lee HJ，Park I，et al.Are Delayed Operations Effective for Patients With Rotator Cuff Tears and Concomitant Stiffness An Analysis of Immediate Versus Delayed Surgery on Outcomes[J].Arthroscopy，2015，31（2）：197-204.
[13]Ho WP，Huang CH，Chiu CC，et al.One-Stage Arthroscopic Repair of Rotator Cuff Tears With Shoulder Stiffness[J]. Arthroscopy，2013，29（8）：1283-1291.
[14]Eljabu W，Klinger HM，von Knoch M，et al.Prognostic factors and therapeutic options for treatment of frozen shoulder:a systematic review[J].Arch Orthop Trauma Surg，2016，136 （1）：1-7.
[15]Goutallier D，Postel JM，Bernageau J，et al.Fatty muscle degeneration in cuffruptures:pre- and postoperative evaluation by CT scan[J].ClinOrthopRelat Res，1994，304:78-83.
[16]Fuchs B，Weishaupt D，Zanetti M，et al.Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff:assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging[J].J Shoulder Elbow Surg，1999，8（6）：599-605.
[17]DeOrioJK，Cofield RH.Results of a second attempt at surgical repair of a failed initial rotator-cuff repair[J].J Bone Joint Surg Am，1984，66（4）：563-567.
[18]KlingerHM，Otte S，BaumsMH，etal.Early arthroscopic release in refractory shoulder stiffness[J].Arch Orthop Trauma Surg，2002，122（4）：200-203.
[19]Loew M，Heichel TO，Lehner B，et al.Intraarticular lesions in primary frozen shoulder after manipulation under general anesthesia[J].J Shoulder Elbow Surg，2005，14（1）：16-21.
[20]Snow M，Boutros I，Funk L et al.Posterior arthroscopic capsular release in frozen shoulder[J].Arthroscopy，2009，25 （1）：19-23.
[21]Baums MH，Spahn G，Nozaki M，et al.Functional outcome and general health status in patients after arthroscopic release in adhesive capsulitis [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15（5）：638-644.
Comparison of One-stage Versus Two-stage Procedure for Management of Patients with Rotator Cuff Tear and Concomitant Stiffness
Zhuo Hongwu，Li Jian，Chen Sunyu，Pan Ling，Li Xiaodong,Zhu Fugui
Department of Sports Medicine，The Second Hospital of Fuzhou，Fuzhou 350007，China
Li Jian，Email:lijianla@foxmail.com
ObjectiveTo compare the clinical outcomes of one-stage and two-stage procedure for treating patients with rotator cuff tear and concomitant shoulder stiffness.MethodsForty-two patients with rotator cuff tear and concomitant stiffness admitted between December 2010 and June 2013 were recruited and randomly divided into group A of 22 and group B of 20.Group A underwent one-stage procedure including arthroscopic capsule release and concomitant rotator cuff repair within 2 weeks after being diagnosed，while for group B，two-stage procedure was conducted:before the surgery，patients were required to undergo voluntary training to recover the range of motion（ROM）.Before and 3，6，12 and 24 months after the surgery，and at the end of the follow-up，all patients were assessed the range of motion （ROM）and clinical functions using the visual analogue scale（VAS），American shoulder and elbow surgeons（ASES）and Constant-Murley scores.All patients’satisfaction was also evaluated.ResultsThe mean follow-up period was 26.3 months（ranging from 24 to 33 months）.There were no significant differences in all the measurements between the groups before theintervention（P＞0.05）.For patients in group B，after 3 months’rehabilitation training，there were significant improvements in their forward flexion and internal rotation（P＜0.001 and P=0.01 respectively）and 1 patient recovered without surgery in the end.After the surgery，there was significant improvement in ROM and functional scores in both groups（P＜0.05）.At 3 months after the surgery，forward flexion and internal rotation of patients in group B improved significantly compared with group A （P=0.001 and P=0.038 respectively）. There was no significant difference in ROM between the 2 groups at any other time points（P＞0.05）. Moreover，no significant difference was found in functional scores and satisfaction rate between the 2 groups at the final follow-up（P＞0.05）.ConclusionAfter rehabilitation training，not all patients（95%）with rotator cuff tear and concomitant shoulder stiffness need surgery.For such patients undergoing surgery，they recovered more quickly than those who undergo surgery directly.However，at the final follow-up visit，no significant differences were found in their ROM and function.
rotator cuff，stiffness，arthroscopic surgery，release.
2016.04.04
福建省自然科学基金项目（2016J0105）
李坚，Email:lijianla@foxmail.com
