李岳 张辉 宋关阳 薛喆 冯华

北京积水潭医院运动损伤科（北京 100035）

习惯性髌骨脱位（habitual dislocation of patella，HDP）定义为膝关节每次屈膝时均发生髌骨脱位，完全伸膝时有复位的趋势，髌骨能够复位到膝关节中线或习惯性髌骨脱位的发病机理主要为股四头肌的短缩和继发的髌骨外侧结构挛缩[5-7]。因此，针对这一病因，未成年患者可以采用外侧支持带松解、股内侧肌移位、股直肌延长等术式[2，3，8-10]。内侧髌骨股骨韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建、髌腱远端移位也有报道[7]。对于成人患者，相关文献非常匮乏，手术治疗的指征和相关技术目前鲜有报道。据我们所知，目前仅见1篇病例系列研究发表[10]。该研究对13例成人HDP患者行近端和远端重排手术，包括外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、胫骨结节前内侧移位以及下肢截骨术。末次随访患者主客观指标均得到了显着改善，没有再脱位病例。Matsushita等[9]采用外侧广泛松解加MPFL重建治疗两例习惯性髌骨脱位，随访5年和3年，获得满意复位。而Bohu等[4]报道1例成人习惯性髌骨脱位采用外侧支持带松解及MPFL重建，50个月随访后未发生再脱位。以上文献均未提及伸膝装置延长手术治疗HDP的内容。

本研究旨在回顾性研究一组通过胫骨结节近端移位进行伸膝装置延长治疗成人习惯性髌骨脱位病例的临床效果。

1 病例资料

本研究是回顾性病例系列研究，已通过北京积水潭医院伦理委员会审批。从2010年4月至2014年4月，共51例HDP患者接受手术治疗。入选标准包括：1）习惯性髌骨脱位；2）通过胫骨结节近端移位手术达到复位；3）骨骺已闭合同时接受MPFL重建及外侧结构松解，初次手术或翻修手术亦入选本研究。

排除标准包括：1）除MPFL损伤外的其他韧带损伤；2）仅通过外侧结构松解即可获得复位；3）习惯性髌骨脱位同时或分期进行膝外翻矫正手术及滑车成型手术；4）合并其他关节病变。

2 方法

2.1 手术方法及术后康复

麻醉下检查：记录髌骨脱位时膝关节初始屈膝角度，记录是否可被动手法复位，记录膝关节屈伸活动范围。透视Merchant切线位[11]和屈膝30度纯侧位并测量Caton指数[12]。

关节镜检查：通过关节镜前外和内上入路观察髌股关节软骨状况并根据Outerbridge分型[13]进行记录。

手术步骤：

（1）外侧支持带松解术：可在关节镜下或小切口下者接近中线[1-7]。如果手法强行限制髌骨脱位，会出现膝关节屈膝受限。习惯性髌骨脱位的发病年龄相对较晚，在髌骨脱位的疾病谱中，该病发病率低，较为罕见。进行。松解后在膝关节屈膝全范围检查髌骨是否向外侧脱位。目标是在完全屈膝时不借助外力的情况下髌骨不脱位。如残存脱位，则进行下一步手术。

（2）股外侧肌松解术：小切口下进行。显露股外侧肌的髌骨止点，辨认股外侧肌与股中间肌和股直肌的间隙。将股外侧肌腱于髌骨止点近侧1 cm处横向切断，沿肌间隙将股外侧肌腱与股直肌纵行劈开。切口成“L”型。此时再次确认髌骨是否在膝关节全范围屈曲过程中始终处于复位状态。如不能复位，则进行以下手术。

（3）胫骨结节近端移位术：仔细分离周围软组织，暴露胫骨结节和髌腱止点。使用骨刀和摆锯将胫骨结节从髌腱止点处连髌腱游离下一长方形骨块，大小为：长4 cm，宽2 cm、厚1 cm。将游离的胫骨结节骨块向近端移位，用两枚克氏针做临时固定。检查髌骨复位情况，如果屈膝时仍然残存脱位，则需要进一步向近端移位，直至完全复位（同上标准）。通常情况下，向近端移位的范围在1.5 cm～2.5 cm。

（4）其它联合手术：

MPFL重建术：移植物采用自体半腱肌腱。股骨隧道定点参考Schöttle法[14，15]。采用可吸收挤压螺钉固定。髌骨侧采用两枚带线锚钉进行固定，分别固定在髌骨赤道点和中上1/3点。

术后3天膝关节用支具维持在伸直位。第4天起逐渐开始保护性负重、被动活动以及股四头肌等张训练。术后每次随访都会拍片检查截骨的愈合情况。第12周时可全范围屈伸膝。

2.2 评估方法

2.2.1 临床评估

所有患者在术前，术后4周、8周、1年以及此后的每年都接受随访。体格检查包括髌骨外推恐惧实验、外侧滑动实验、活动范围（ROM）测量、股四头肌肌力以及髌骨轨迹，并记录初始发生脱位的屈膝角度。主观评估包括Lysholm评分、Tegner评分、Kujala评分以及膝关节损伤与关节炎效果评分（KOOS）[10]。全部评分由同一未参与手术的医生独立完成。

2.2.2 影像学评估

下肢全长X线片：测量有无膝内、外翻。

髋-膝-踝多平面CT：测量股骨前倾角、胫骨外旋角[14-17]、髌骨倾斜角（没有股四头肌收缩）以及测量滑车沟-胫骨结节距离（trochlear groove-tibial tuberosity，TT-TG）；拍摄膝关节核磁共振片，观察髌股关节软骨状况，排除韧带等软组织损伤。

麻醉下检查：拍摄屈膝30°位的纯侧位片，根据Dejour分型[16，17]评估滑车发育不良程度，根据Caton-Deschamps指数[13]测量髌骨高度，Merchant位片[11]测量髌骨外侧位移、适合角；Laurin位片[11]测量外侧髌骨股骨角。屈膝30°应力透视片：测量应力下髌骨外移和内移程度，放置参照标尺。

2.3 统计学分析

采用配对t检验确定主观评分以及髌骨高度、TTTG术前术后的变化。显着性水平为P＜0.05。所有的统计学分析均由专业的统计学专家完成，使用SPSS13.0软件包（SPSS，Chicago，Ill）。

3 患者示例

男性患者，20岁，右膝关节习惯性髌骨脱位，右膝手术。患者屈膝10°即出现髌骨完全性向外侧脱位，强行复位髌骨后无法屈膝，符合重度习惯性髌骨脱位的特点。此例患者进行了广泛的外侧松解，包括髌外侧支持带、股外侧肌腱，同时进行了胫骨结节向近端移位10 mm（同时内移10 mm）（图1A～E）。术前髌骨高度由于髌骨无法复位而无法测量（图2），术后髌骨高度Caton-Deschamps指数为0.86（图3）。获得全范围屈伸膝活动髌骨不再脱位后，最后重建MPFL。术后1年随访，右膝髌股关节对合关系正常（图4）。

图1 患者，男性，20岁，右膝关节习惯性髌骨脱位，行广泛外侧松解

图2 患者髌骨外侧脱位无法进行髌骨高度术前测量

图3 术后Caton-Deschamps指数为0.86

图4 术后1年随访，右膝髌股关节在外侧应力下对合关系正常

4 结果

在全部51例患者中，28例符合标准的患者入选本研究。末次随访时，全部患者完成了至少2年的随访，随访时间26.4±5.8（24～36）个月，故本研究共评估28例患者（8男，20女）。患者术前基本资料见表1。

表1 病例术前基本资料

有19例术中经外力复位或部分复位后测得的Caton-Deschamps指数为0.75 ± 0.26（0.37至1.28）。9例患者因外力无法获得部分复位，难以测量髌骨高度。手术前及末次随访时的影像学评估和主观评分结果见表2。

全部28例患者无再脱位发生。末次随访时主诉有膝关节力弱（17.2%，5/29），髌股关节疼痛（6.9%，2/29）和关节僵硬（6.9%，2/29）。有1例患者术后3个月时不慎摔倒导致胫骨结节截骨区出现骨折，经钢板固定后顺利愈合。

表2 手术前后主客观指标评估结果比较

5 讨论

本研究最重要的发现是通过胫骨结节近端移位进行伸膝装置延长治疗重度习惯性髌骨脱位可获得满意的主客观临床效果。

习惯性髌骨脱位的病理基础是伸膝装置挛缩、髌骨外侧结构纤维化，挛缩通常伴随其它骨性发育不良或畸形[1-8，18，19]。组织学研究表明，HDP 患者的股四头肌组织有退行性改变，部分被纤维和脂肪组织所取代。因此，以伸膝装置短缩为主的HDP，治疗重点应以延长伸膝装置为基础。然而，目前尚缺乏文献支持。

本研究所采用的伸膝装置延长技术是通过胫骨结节截骨并向近端移位的方法实现的，目前尚未见文献报道。对于儿童的HDP，既往有报道采用股四头肌腱成型取得了良好的疗效[2，3，5，7，20]。对于成人，胫骨结节移位的方法可以获得1.5 cm～2.5 cm的伸膝装置延长范围，可以满足治疗的需要，本研究入组的全部病例均获得成功。这种方法的最大优势在于胫骨结节骨性坚强固定可以保证早期功能锻炼，防止出现术后粘连并发症。另外，与股四头肌成型术相比，此方法简洁易行，省去了调节肌腱长度和张力的难点。

值得注意的是，本研究所有病例均是通过胫骨结节向近端移位而最终获得髌骨完全复位，表明本组病例的伸膝装置短缩程度较重，均需要行伸膝装置延长手术。本组病例髌骨脱位时屈膝角度为（22.8±8.2）°，最小的屈膝角度仅为10°。另外，髌骨高度的Caton-Deschamps指数在10例经外力部分复位的患者中均低于0.6，属低位髌骨，表明本系列应属重度短缩。

本研究还表明：对于重度HDP患者，仅仅采用外侧松解不能获得髌骨完全复位。Shen等[10]对13例有症状的HDP成年患者进行外侧支持带松解、内侧支持带紧缩以及胫骨结节前内侧移位术，随访未见脱位复发。但作者并没有提及脱位角度和髌骨高度等可以提示短缩程度的指标。因此可以推测，该组病例是以外侧结构挛缩为主，并非短缩。Matsushita等[9]和Bohu等[4]的个案报道亦属于类似情况。

此外还需要提到的是，尽管本研究中全部患者都进行了MPFL重建，但是MPFL的作用并非复位髌骨稳定，而是防止术后出现屈膝30°脱位（复发性脱位）。MPFL重建在HDP的治疗中并非必需，如果外侧松解后髌骨复位不全（大角度屈膝残存脱位），应进一步进行伸膝装置延长，而并非MPFL重建。生物力学研究表明，MPFL在屈膝20°～30°发挥作用，并非高角度屈膝时。因此，MPFL重建是不能复位髌骨的，这个误解也是导致HDP手术失败的常见原因之一。

与MPFL重建的作用类似，膝外翻的矫正和滑车成形术的目的都不是复位髌骨，而是改善力学环境，并不是HDP治疗的必需，因此本研究中仅在2例滑车发育不良D型的患者中进行。而膝外翻的矫正手术指证是10°以上的膝外翻畸形。

另外，值得注意的是，本研究中接近一半的病例为翻修病例，表明该疾病的诊断和治疗还存在许多问题，需要引起医生们的注意。

本研究有如下几点局限性：1）由于该病例并不常见，本研究采用了回顾性研究的方式，同时样本量较小；2）由于是个体化治疗，因此患者接受的手术不尽相同；3）本研究随访时间最短仅为2年，最长为3年，缺乏长期随访结果。

6 结论

对于伸膝装置重度短缩的成人习惯性髌骨脱位患者，通过胫骨结节近端移位进行伸膝装置延长术可以获得满意的主客观疗效。