肖渝 王国梁 夏萍

1 昆明医科大学第一附属医院运动医学科（昆明650000）

2 昆明医科大学第一附属医院干部医疗心内科（昆明650000）

内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）在髌骨横向稳定中作用重要，临床和基础研究对MPFL 的关注越来越多[1-4]。内侧髌骨支持带是稳定膝内侧的一组重要结构，其内容包括MPFL、内侧髌胫韧带、内侧髌半月板韧带以及股四头肌内侧头，共同维系髌骨的横向稳定[5]。MPFL位于膝关节内侧支持结构的中间层，有解剖研究发现，虽然该韧带纤细，但提供了抗髌骨外侧移位超50%的力量[4，6-9]。有报道显示，髌骨脱位常伴有膝内侧支持结构损伤，其中MPFL损伤率可达95%[10-12]，若MPFL损伤采取保守治疗，后期发生复发性髌骨脱位的概率可超过50%[13，14]，虽然目前治疗髌骨脱位尚缺乏统一的金标准，但是MPFL重建已成为广泛使用的治疗方法，并取得良好的临床效果[1，3，5，15，16]。

1 MPFL的股骨附着点位置解剖

MPFL连接于髌骨内侧和股骨内侧髁，位于股骨内侧髁和内收肌结节之间的位置[4，6，17]。针对MPFL的相关研究数据大多来自于尸体研究，Tuxoe 发现MPFL 平均长度为53 mm，平均宽度为19 mm[18]，Conlan 发现平均宽度仅有13 mm[19]，而更有研究发现在近附着部位仅宽3～10 mm[20]。如此较大范围的数据变化说明股骨附着点存在结构和组织的干扰，而且MPFL并不是必然出现的解剖结构。Tuxoe 从20 具尸体样本中发现7具没有MPFL，占到了35%[18]，Conlan 在33 个膝关节样本中发现有4 个存在MPFL 缺失[19]，但更多的报道认为MPFL 的出现率达100%[2，4，17，21]。一般认为，在膝关节完全伸直时MPFL张力最大，屈曲20°～30°髌骨滑入股骨滑车，此后骨性结构成为维持髌骨内外稳定的主要结构，而MPFL 随膝关节屈曲加深逐渐松弛[21-23]。生物力学研究认为，等距是影响隧道定位的重要因素，原生MPFL 在整个膝关节屈伸范围内可基本保持长度不变[5，24]。但对该变化范围缺乏统一意见。Smirk通过尸体研究发现MPFL 在0°～70°范围内长度不变，屈曲角度全程变化＜5 mm[25]，Redfern经测量认为3.6 ± 1.1 mm被视为等距距离[26]，而更有极端者认为等距距离应当＜1.1 mm[27]，国内的大部分报道都采用＜5 mm 作为判断隧道定位正确的标准[28-30]。研究认为，正确的股骨隧道定位对重建MPFL至关重要，而髌骨附着点的定位影响相对较小[5，21，24，31]。不良的股骨隧道位置对MPFL重建手术的影响主要可归结为三个方面：1.可致术后隧道直径改变，这与前交叉韧带重建的“雨刷效应”类似[32，33]；2.可对移植物张力造成影响，过松可引起移植物松弛，过紧可引起膝关节活动度受限[5，33，34]；3.可引起术后不良并发症，如髌骨骨折、膝关节屈伸范围改变、膝关节疼痛、再发膝关节不稳等[3，21，35，36]。随着对股骨附着点的研究深入，发现MPFL的股骨附着点的变异同样是影响隧道定位的因素之一。

2 MPFL股骨隧道点的选择

2.1 Schottle点（图1）

图1 Schottle点

Schottle 通过对8 例尸体膝关节研究认为，可在膝关节侧位片上作出三条线：股骨后皮质线（线1）、股骨内侧髁后软骨与皮质交界线（线2）以及经Blumensaat线最后方股骨髁间窝最高的线（线3），得到的股骨定位点位于线1 前方1.3 mm、线2 以远2.5 mm、线3 近侧5 mm处，可作为MPFL解剖重建的股骨隧道定位点[37]，获得了许多临床研究的支持。Tateishi 通过27 例样本研究认为，MPFL的解剖附着点应当位于线3近侧5.5 mm处，相比较7 mm 的常用股骨隧道直径可忽略不计，支持了Schottle点的定位[38]。Servien通过分析29例MPFL重建术的股骨隧道位置，发现有10例将隧道定位在距Schottle 点7 mm 处的近侧或近前侧，与其余19 例Schottle 点重建相比术后不良症状并无显着差异[39]。Hopper 甚至发现在Schottle 点周围10 mm 范围内进行MPFL 重建都能显着改善术前症状[40]。对此Tateishi 认为，不同人的MPFL 股骨附着点位置存在变异，因此股骨隧道位置的选择可以有一定范围的波动[16，38]。Schot⁃tle 点的最大优势在于通过影像学辅助简化了手术过程，仅需在膝关节内侧作皮肤小切口进行手术操作。但同时也存在缺陷，首先是难以定位到理想的解剖定位点[41，42]。虽然有研究发现Schottle 点与MPFL的解剖附着点重合率高达到92%，是有效的定位方法[16]，但也有研究统计发现Schottle 点定位位置为非解剖附着点位置的发生率为31%～72%不等[39，43，44]，甚至有报道显示二者重合率仅为36.7% ± 25.2%，不适合单独用作重建点的定位[45]。其次，在定位Schottle 点的过程中要求操作者使用摄像仪器拍摄到标准的股骨侧位片，即使股骨投影旋转只有5°，最终可导致股骨隧道5 mm以上的移位[42，46]。而在得到标准侧位片的基础上仍可出现距解剖附着点4.1 mm 的距离误差[42]。除此之外，该方法定位只能用于股骨滑车分型为Dejour A型和B型的膝关节，C型及D型股骨滑车MPFL重建术后不良症状发生率可达100%，这主要也是由于异常的股骨滑车投影导致错误的定位引起的[40，47]。虽然争议很多，但Schottle点仍是目前广泛使用的定位方法。

2.2 Stephen点（图2）

图2 Stephen点

根据Stephen的研究，将股骨内侧髁前后径距离视为100%，他认为MPFL 股骨附着点位于靠股骨内侧髁后40%距离、靠股骨内侧髁远端50%、靠股骨内侧髁前方60%的位置[24]。该定位方法最大的优势在于简化了测算Schottle 点时的复杂过程，并且Schottle 点强调附着点应当位于股骨后皮质线的前方，由于股骨后方皮质存在一定弧度，不同操作者可能存在测量差异，有研究就发现测量到的定位点位于股骨后皮质线上甚至线后方的位置[24，39]，而Stephen点采用百分比的定位方法，股骨内侧髁前后径的变异对定位的干扰减小。其次，Stephen 点在膝关节屈伸0°～90°范围内移植物长度变化＜1.1 mm[24，27]，满足了等距重建的要求。除此之外，在较早的相关研究中定位的选择已经满足了Stephen点的定位要求，只是缺乏有效的追踪研究和相关的技术总结[27，48]。因此，Stephen 点也是获得了长时间验证且更易于应用的定位方法。但Stephen 点也存在一定局限。Sanchis 对30 例膝关节的MPFL 解剖附着点和Stephen 点进行重合率对比，发现仅有25.5% ± 21.5%的重合率，认为Stephen点并不能精确地反映出解剖定位点，因此不建议单独用于重建点定位[45]。并且Schot⁃tle 点概念建立的时间较短，缺乏有效的中长期效果追踪，尚不能确定为有效的定位方法。Stephen 点与Schottle点都是采用2D影像学技术进行图片采集，虽然避免了部分观察者主观操作对定位的影响，但同样要求较准确的侧位摄片，以避免股骨旋转引起股骨前后径投影的差异。除此之外，Stephen 点与Schottle 点一样，对股骨髁发育存在要求，不能用于股骨髁发育不良者[24]。因此，目前Stephen点实际应用有限。

2.3 内收肌结节辅助定位点

内收肌结节是大收肌肌腱的唯一股骨附着点，股骨内上髁是膝内侧副韧带的唯一股骨止点，二者之间距离约15～25 mm[49]，许多报道都认为其内有一条明显的沟，并将此处视为MPFL 的股骨附着点[4，27，50]。解剖研究发现，内收肌结节和MPFL股骨附着点的距离相对股骨内侧髁到MPFL 股骨附着点的距离变异率小。有报道认为MPFL 股骨附着点位于内收肌结节前远侧9.6 mm[51]，这与Viste 的测量距离相近，他认为二者之间距离＜10 mm[52]。Smirk 则认为附着点位于内收肌结节远侧10 mm 处[25]。Wijdicks 等发现二者平均距离为8.9 ± 2.0 mm[53]，而Fujino则观察到距离为10.6 mm[54]。由此可见，MPFL股骨附着点和内收肌结节之间距离即使在不同膝关节下也具有高度一致性。这也是有部分研究者建议将内收肌结节作为寻找MPFL 附着点的解剖标记的原因[52，54]。在影像学辅助技术应用之前，依靠体表触诊只能对内收肌结节进行大概的定位，如若其表面组织障碍较多，则增加了定位偏移的可能，为了能精确的找到内收肌结节，往往需要采用大切口暴露内收肌结节，以直视方法寻找MPFL附着点。随着近年来3D重建技术的发展，已经可以通过软件将股骨远端的表面解剖图像重建出来，能够清晰看到内收肌结节的位置，在此基础上采用小切口进行相应MPFL重建操作，加大了这一定位方式的优势[41，54，55]。目前该方法唯一的缺陷是使用CT 重建较术中透视患者接受的电离辐射量大，对远期放射相关骨癌等不良后果风险尚不确定[5]。

3 展望

虽然目前广泛接受的Schottle 点并不代表理想的MPFL重建隧道定位金标准，但它仍然是使用最广泛的定位方法，因此适合于作为相关研究的参考对照标准。Stephen点在Schottle点的基础上简化了操作过程，为术中定位提供了便捷的选择，但是缺乏中长期效果追踪，不能作为有效的定位方式进行推广，还有待进一步的研究结果支持。以上两种方式都是在2D 的投影图片上进行解剖测定，均存在一定的主观影响因素，如：膝关节体位的摆放、操作者测量方法、个体膝关节解剖的变异等，并不适合单独用于定位。内收肌结节是股骨远端固定的解剖标志，在不同研究对象中与MPFL附着点的距离都具有高度一致性，但以往缺乏影像学辅助的情况下只能依靠大切口进行手术。随着影像学辅助3D 重建技术的发展，重建出股骨远端模型，结合内收肌结节作为相对固定的解剖标志，可以为个体个性化定位隧道位置，更适用于临床工作。虽然目前经济成本较高，并且需要相关专业仪器及技术支持，同样缺乏中长期手术效果的追踪，但结合以往的经验，应该是未来MPFL解剖定位新方法的重要研究方向。