肩袖修补术后不同外展角度固定对疗效的影响：一项随机对照研究

李剑 康汇 陈旭旭 王涛 李红川 王微 石立田 寇元斌 朱宇

西安交通大学医学院附属红会医院运动医学科（西安710054）

近十几年肩袖修补的手术量逐年增加，90%以上的肩袖损伤患者通过肩袖修补术获得明显改善[1-4]。但是既往仍报道了高达11%～94%的手术失败率[4-6]。术后肩袖修补术后高张力是导致手术失败的一个重要原因[7，8]。早期支具固定可以提供一个相对稳定的关节状态，这对于肩袖的腱骨愈合十分重要。但是不同固定位置会导致对修复肩袖组织的张力不同。既往有研究建议术后肩关节应固定在肩胛骨平面外展30°位置，这样可以减低对上部分修复肩袖组织的张力[7]。而内旋位则会增加上部分肩袖组织的张力[9]。然而，对不同患者而言，术后最理想、最舒适的肩关节固定位置也可能不一样。总之，目前对于肩袖修补术后固定位置仍无统一结论。此外，既往研究多将术后疼痛、功能作为评价重点，而罕有准确评价肩袖组织愈合情况的研究报道。本研究采用前瞻性研究方法，将患者随机分为外展10°固定组和外展30°固定组，研究不同外展角度固定对术后肩关节疼痛、功能以及肩袖愈合的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）核磁共振显示冈上肌腱或冈下肌腱上部分的全层撕裂，且前后宽度≤3 cm；（2）肩袖肌萎缩未超过Goutallier 2 级[10]；（3）既往无肩关节手术史；（4）无糖尿病史；（5）年龄≤70 岁；（6）患者同意加入本研究并能接收定期随访。

排除标准：（1）合并肩关节不稳、冻结肩、肿瘤、感染以及其他免疫性关节炎；（2）肩袖部分撕裂或撕裂前后宽度＞3 cm，或合并肩胛下肌腱撕裂；（3）全身情况差，无法耐受手术；（4）不可修复的肩袖撕裂。

1.2 病例与分组

本研究经我院伦理委员会批准。2016年1月至2017年11月期间招募160 位临床患者，对于符合纳入标准患者，签署知情同意书，然后通过随机化表随机分为低外展组80例（0°旋转中立位，外展10°固定）和高外展组80例（0°旋转中立位，外展30°固定）。术后外展支具固定见图1。医生、患者及随访调查人员对分组不是双盲的。

图1 术后外展支具固定

术前排除12例，其中因合并肩胛下肌腱损伤7例，不可修复性肩袖损伤3 例，合并类风湿性关节炎1 例，无法耐受手术1 例。最终进入低外展组72 例，进入高外展组76例。术后低外展组6例失访，高外展组也有6例失访。最终低外展组66 例，高外展组70 例，进入统计分析。

136例患者平均年龄61.8（36～70）岁。优势手侧占74.3%，右侧占72.1%。术前平均疼痛时间6.8（0.5～37.0）个月。所有患者均行单排锚钉缝合修复。两组患者术前一般资料比较，均无统计学差异（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前一般资料

1.3 治疗方法

1.3.1 术前检查

所有患者术前均行X线肩关节正位和冈上肌出口位片，以及MRI检查。结合专科查体，明确肩袖损伤位置、大小、肌萎缩情况。

1.3.2 手术方法

所有手术均由同一位医生完成。患者均在全身麻醉下取侧卧位，采用标准后侧入路，使用30°关节镜进行诊断性关节镜检查，进一步明确肩袖损伤的位置和大小，是否合并其他损伤等，评估是否符合入组标准。

对每例患者常规行肩峰成形术。清理肩袖撕裂边缘，准备骨床。评估肩袖的活动度，对肩袖撕裂进行分型，包括新月形、L 形、U 形。在骨床上植入锚钉（美国强生、施乐辉4.5 mm PEEK 锚钉），锚钉之间骨桥约宽0.7 cm。

1.3.3 术后康复

两组患者均在同一位医师的指导下进行康复锻炼，康复计划相同：术后3天内患肩冰敷，3次/日，15分钟/次。佩戴外展位支具6周。术后4周内只允许握拳及肘关节的被动活动。4 周后开始肩关节被动活动，6周开始辅助下的主动活动，8周开始主动活动，12周开始患肩力量训练。术后6月开始持重及非接触性的体育活动。

1.4 术后评估

48 小时内为住院期间，医师在病房内对患者进行评估；患者在术后2周、6周、6月、12月时均需回门诊复查，在相应时间点进行评估。所有评估均由同一位医师完成。

（1）疼痛：采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）进行评分，0分为无痛，100分为极痛。评估时间为：术前，术后12 小时、24 小时、48 小时、2 周、6周、6月、12月。

（2）功能评分：采用Constant-Murley 肩关节评分（C-M 评分）及美国肩肘外科协会（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分评定肩关节功能。评定时间为：术前，术后6周、6月、12月。

（3）肩袖愈合情况：在术后6月时所有患者行超声检查，评估肩袖愈合情况，所有结果由同一位超声医师得出。

（4）并发症：每次随访时均评估是否合并感染、冻结肩、复杂区域疼痛综合症等并发症。

1.5 统计学方法

研究开始前，对两组样本量进行统计学计算，检验水准定为0.05，检验效能定为0.8，计算出每组所需病例数为66 以上可满足本研究的样本量需要。所有数据分析在SPSS17.0软件环境下完成。所有连续计量资料用平均数±标准差表示，两组间的比较应用独立样本t检验或Wilcoxon 秩和检验。对计数资料应用卡方检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛评分

低外展组和高外展组患者疼痛VAS 评分术后12小时均较术前均显着降低（均P＜0.001）；术后24 小时较术前均有所增加，但是差异无统计学意义（均P＞0.05）；术后48 小时较术前均无显着变化（均P＞0.05）；自2 周后疼痛VAS 评分均较术前显着降低（均P＜0.05）。术后24小时，高外展组的疼痛VAS评分显着低于低外展组（P＜0.05），其余时间点两组疼痛VAS 评分均无显着性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后疼痛VAS评分的变化

2.2 功能评分及活动度

术后6 周时两组C-M 评分较术前均显着增加（均P＜0.05），ASES 评分较术前均无显着差异（均P＞0.05）。术后6月、12月时，两组C-M评分及ASES评分较术前均显着增加（均P＜0.05）。在各个时间点，两组之间C-M 评分和ASES 评分均无显着差异（均P＞0.05）。见表3。

术后6 周时两组患者前屈、外展活动度较术前均显着增加（均P＜0.05），但外旋与术前相比均无明显差异（均P＞0.05）。术后6月、12月时两组患者前屈、外展、外旋活动度较术前均显着增加（均P＜0.05）。在各个时间点，两组之间前屈、外展、外旋活动度均无显着差异（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者不同时间点的功能和活动度比较

2.3 肩袖愈合情况

术后6月时行超声检查，两组患者均无1 例再撕裂。

2.4 并发症

术后12月随访期间，无1 例出现感染。术后6月时，低外展组5例、高外展组4例患者诊断为冻结肩，均行手法松解锻炼，术后12月时较术后早期均明显改善。两组之间术后冻结肩发生率无显着差异。随访期间，未发现1例出现复杂区域疼痛综合症。

3 讨论

本研究通过随机对照研究，比较了肩袖修补术术后低外展固定与高外展固定对患者术后肩关节疼痛、功能及活动度的影响。结果显示：仅在术后24 小时时，高外展固定可以缓解疼痛，其余时间点高、低外展固定无显着差异。术后功能评分及活动度，高、低外展固定在任何时间点均无显着差异。

肩袖修补术后高张力是导致再撕裂的一个重要原因，因此常规推荐术后行肩关节固定，以保护修复组织，为腱骨愈合提供稳定条件。以往一项动物研究显示[11]，大鼠肩袖修补术后固定可以使新生胶原纤维排列更整齐，细胞外基质更接近正常肌腱组织，以及产生更多的黏弹性基质。Gimbel 等[12]的另一项动物实验也显示，大鼠冈上肌腱修补术后长时间的固定可以获得更好的腱骨生物力学愈合。Galatz 等[13]的动物实验发现，完全去除张力刺激不利于肩袖组织的愈合，因此他们认为少量可控的张力刺激能促进肩袖组织的愈合。

术后将肩关节固定在不合适的位置，可能增加修复组织的张力，而固定在合适的位置，可以有效降低修复组织的张力。Hatakeyama等[7]的一项尸体研究，采用14 个肩关节分别制作肩袖撕裂模型并给予修补，然后测量分别在冠状位、矢状位及肩胛骨平面内抬高肩关节0°、15°、30°及45°时修复肩袖的张力，结果显示在肩胛骨平面外展30°时修复肩袖的张力最小，而且相比内旋位，外旋位时的张力更小。此外还有研究显示[14]，肩关节在体侧内收位时冈上肌腱血液微循环受影响，从而可能影响肩袖组织的修复。Howe等[15]的另外一项尸体研究显示，冈上肌腱修复后外旋位肌腱前方的张力是后方的10倍；内旋位时肌腱后方的张力是前方的10倍；而在中立位时肌腱前后方的张力无明显差异。Kulwicki等[16]的尸体研究也得出了类似的结果，冈上肌腱修复后内外旋45°时分别使后方、前方的锚钉负荷增加至少125%。从这些生物力学研究可以看出，肩袖修补术（主要为冈上肌腱修补术）后固定于肩胛骨平面内旋转中立位外展30°时肩袖的张力最小。这也是本研究高外展组选择固定角度的依据。本研究中，高外展（旋转中立位，30°外展）固定组患者在术后24小时时疼痛较低，可能与在此位置上对于修复肩袖的张力刺激较小有关。但是上述结论绝大多数都是来自尸体的体外模拟研究，难以完全模拟出人体肩关节复杂的活动模式，实际上临床研究结果与上述结论并不完全一致。Conti 等[8]的一项随机对照研究比较了肩袖修补术后外旋15°固定与内旋固定的效果，结果发现，在术后早期时间内外旋15°固定可以获得较低的疼痛评分及较高的被动活动度，但是在随访6月后，两组之间无明显差异。Hollman 等[17]的另一项随机对照研究比较了肩袖修补术后外展支具固定和抗旋吊带固定对疗效的影响，结果显示，在术后1年随访期间，两种固定方式患者的疼痛、功能、活动度均无明显差异。术后3月时行超声检查无一例再撕裂。本研究也得出类似的结果，肩袖修补术后高外展（旋转中立位，30°外展）固定与低外展（旋转中立位，10°外展）固定相比，仅在术后24 小时时可以较好地缓解疼痛，其他时间点均无明显差异。对此，我们认为，尽管肩袖修补术后不同位置肩袖的张力不一样，但是这种张力的差异可能还不足以对肩袖组织造成实质上的损伤从而导致患者出现差异性的症状或影响组织的愈合。

本研究存在一些不足，根据纳入标准，仅纳入了冈上肌腱或冈下肌腱上部分的全层中小撕裂，对于较大的肌腱撕裂或肩胛下肌腱撕裂未纳入研究。对于肩袖愈合情况，我们仅仅在术后6月时行超声检查，未行MRI 或二次关节镜检，对远期肩袖愈合情况未做调查。此外，每位患者仅在随访时给予康复指导，然后自行功能锻炼，患者的顺从性及领悟能力不一样，很难保证所有患者康复锻炼一致。

综上所述，肩袖修补术后外展30°固定或外展10°固定对疼痛、功能的影响差异较小，但外展30°固定有助于缓解术后早期疼痛。因此，建议肩袖中小撕裂修补术后行外展30°旋转中立位固定。