孟庆阳 马勇 史尉利 敖英芳
北京大学第三医院运动医学科，北京大学运动医学研究所，运动医学关节伤病北京市重点实验室（北京 100191）
半月板囊肿是指半月板内部或周围的囊肿，通常局限于关节囊内[1]。内侧半月板囊肿临床不罕见，发病率为0.27%～5.7%[2，3]，膝关节疼痛和局部肿物是最常见主诉，可伴有半月板损伤症状如关节弹响和绞锁[4]。随着磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查的普遍应用和关节镜技术的快速发展，内侧半月板囊肿的检出率升高，手术量增加。鉴于内侧半月板囊肿体积较大、位置多样、解剖相对复杂，手术入路选择对于完全切除囊肿至关重要，笔者对52例内侧半月板囊肿的病例进行回顾性分析，基于MRI提出临床分型及相应手术入路选择，取得较好治疗效果，供同行参考。
1 资料和方法
1.1 临床资料
选取2015年1月～2020年1月笔者手术治疗的52例症状性内侧半月板囊肿患者作为研究对象，男性28例、女性24 例，左膝22 例、右膝30 例，年龄20～68 岁，平均45.0±12.5岁，病史1月～8年，平均26.5±25.8月。16 例（30.8%）患者有膝关节扭伤史。所有患者术后全部获得随访，随访期1年。
1.2 临床表现
患者主要表现为膝关节内侧间隙疼痛和局部肿物，部分患者合并深蹲痛、关节弹响和绞锁。内侧半月板前角撕裂者前角挤压试验阳性，体部损伤者内侧关节间隙压痛和摇摆试验阳性，后角损伤者麦氏征阳性，囊肿较大者可使局部皮肤隆起或触及质软包块。
1.3 膝关节MRI平扫表现及分型
在MRI T2 加权像，可见高信号囊肿表现，边界清晰，内部可有分隔。绝大部分病例可见囊肿与内侧半月板撕裂相通。根据囊肿是否涉及半月板内部，将内侧半月板囊肿分为半月板外型和半月板内外型（见图1a 和c）；根据囊肿与内侧半月板位置关系，分为前角型、体部型、后角型和混合型（见图2）。混合型为前角型和体部型，或体部型和后角型的复合情况。合并内侧半月板损伤者，可于矢状位或冠状位见半月板内线状高信号，达关节面。
图1 内侧半月板后角撕裂（a和b，细箭头）与内侧半月板后角内囊肿（c和d，粗箭头）的MRI和关节镜下表现
图2 内侧半月板囊肿的临床分型MRI表现（白色箭头所指为囊肿）
1.4 手术策略
椎管内麻醉或全身麻醉后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。常规髌骨前内、前外入路关节腔探查后，如合并半月板撕裂，先予以成型，去除不稳定部分，囊肿切除后根据半月板稳定情况决定是否缝合固定。处理内侧半月板囊肿时，对于半月板内外型，先从游离缘探查囊肿位置，由游离缘向滑膜缘清理囊肿，直至半月板内部囊肿完整切除，再处理半月板外型囊肿。需要注意，一般在半月板成型、内部囊肿切除后可发现与半月板外型囊肿的连接通道。对于半月板外型囊肿，采取如下策略：①前角型，前内入路置镜，调整镜头视野，直视下用刨刀完整清除囊肿。②体部型，术前MRI评估囊肿与内侧副韧带关系，有助于术中精确定位。对于囊肿范围较大者，可于膝关节内侧间隙上下附加入路，先在于缝匠肌或股薄肌腱外表面进行皮下探查，注意囊肿外观呈暗红色，与黄色脂肪及白色肌腱区别明显；刨开囊壁，吸净囊液，将囊壁仔细刨削干净。刨削完全后探查肌腱完整性及肌腱间是否残留囊壁。由于关节镜的放大作用，镜下可清晰区分囊肿与周围组织，并可将囊壁完整清除，较切开囊肿切除具有明显优势，因此无需附加开放切口操作。③后角型，经前内、前外入路处理半月板损伤及关节腔内囊肿，如囊肿深达后方关节囊，附加后内入路完整刨除囊肿。④混合型，按前述方法分部位进行处理。术毕，冲洗关节腔，缝合伤口后棉花腿加压固定患膝于伸直位。入路选择及关节镜下内侧半月板囊肿处理见图3。内侧半月板囊肿处理示例见图4。
图3 入路选择及关节镜下内侧半月板囊肿处理
图4 内侧半月板囊肿处理示例
1.5 术后康复
术后第1天伤口换药，去除棉花腿，弹力绷带自踝关节缠至大腿中上1/3 加压，并患膝完全负重下地活动，逐渐增加活动量并进行踝泵、股四头肌肌力训练。术后10日伤口拆线，去除弹力绷带，进行屈膝活动度练习，术后4周内角度恢复正常，6周恢复日常生活，一般术后3月即可在无症状前提下恢复体育活动。
1.6 观察指标
术前和术后1年的疼痛视觉模拟评分（visual ana⁃logue scale，VAS）、Lysholm膝关节评分，术后1年MRI明确囊肿是否复发。
1.7 统计学方法
应用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计学分析，数据以均数±标准差表示。术前及术后各项评分数据采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 内侧半月板囊肿临床分型及合并内侧半月板损伤情况
52 例内侧半月板囊肿患者，依据囊肿是否涉及半月板内部，共有48例（92.3%）半月板外型和4例（7.7%）半月板内外型；依据囊肿位置，共有前角型10 例（19.2%），体部型8 例（15.4%），后角型16 例（30.8%），混合型18例（34.6%）；体部型囊肿多位于体后部，混合型囊肿中2 例为前角型+体部型，其余均为体部型+后角型。除8 例前角型和2 例混合型（前角型+体部型）外，其余42 例（80.8%）均合并内侧半月板撕裂。在撕裂类型上，水平裂24 例，复合裂16 例，斜裂2 例；16 例复合裂，均为水平裂合并斜裂、横裂或瓣状裂。
2.2 术后一般情况、临床症状改善和囊肿是否复发
患者术后无伤口感染或愈合不良、血管和神经损伤等并发症。患者疼痛VAS评分术前为5.9±0.8分，术后1年为1.1±1.2 分，评分显着下降（P<0.05）。Lysholm 膝关节评分术前为56.7±9.6 分，术后1年为83.8±10.3 分，评分显着升高（P<0.05）。所有患者均于术后1年完善MRI检查，未见囊肿复发（图5）。
3 讨论
对于内侧半月板内外型囊肿，应注意半月板内部囊肿的处理，避免遗漏。常规前内、前外入路下探查，经半月板游离缘，一般容易识别出暗红色的含囊肿半月板组织，予以切除并沿间隙向滑膜缘探查，直至囊肿完全切除。部分病例经游离缘观察显示半月板完好，但MRI 显示半月板内部囊肿，此时切除部分游离缘半月板即可显露内部囊肿。
内侧半月板前角型囊肿切除采用常规髌骨前内、前外入路即可完成，囊肿根部通常位于前角止点处的韧带样结构，以前交叉韧带下止点前方、膝横韧带为解剖标记向胫骨平台前下方探查，游离囊肿并完整切除后，建议射频处理囊肿基底部。体部型囊肿通常体积较大，范围广，内部有分隔，术前根据MRI 评估囊肿范围，尤其是与内侧副韧带的解剖关系，对于完整清理囊肿、避免囊壁残留、防止复发至关重要。操作时先沿半月板裂隙向滑膜缘探查并刨除半月板内部囊肿，再通过附加皮下入路逐渐游离囊壁和周围的脂肪、肌腱、神经等组织，避免对隐神经（图3g）、股薄肌腱（图3f）等结构的损伤。隐神经是股神经最长的皮支，在膝关节内侧走行于缝匠肌和股薄肌之间，穿深筋膜后与大隐静脉伴行。因此，清理囊肿至缝匠肌和股薄肌间隙时，应镜下仔细辨别白色束状的隐神经。因囊液为胶冻样粘稠液体，很容易堵塞刨刀头，可先行囊肿开窗逐步将囊液吸净再处理囊壁。处理后角型囊肿时，经前、后交叉韧带间隙进镜观察，由后内入路进刨刀切除囊肿，应注意避免损伤腘血管、神经等结构。混合型囊肿的处理原则同前述，根据涉及部位选择相应手术入路和处理顺序。
内侧半月板囊肿的病因尚不清楚，可能与创伤、半月板退变或手术有关[5]。不同于外侧半月板囊肿，在本研究中，高达80.8%病例合并内侧半月板撕裂，且以水平裂为主，提示半月板撕裂与囊肿形成关系密切。由于大多数内侧半月板囊肿患者合并半月板水平裂，因此在手术操作时，先进行半月板成型，再顺半月板和胫骨平台间隙清除囊肿，最后根据半月板稳定情况决定是否需要缝合固定[6-8]。我们发现，仅2 例前角型囊肿合并半月板撕裂，而体部型、后角型和二者的混合型囊肿均合并撕裂，提示半月板囊肿是否合并半月板撕裂与囊肿位置相关。术中探查前角型囊肿来源，亦显示囊肿蒂位于胫骨平台下方的深部滑膜（图3d），与半月板撕裂无相关。
尽管内侧半月板囊肿与半月板撕裂关系密切，究竟是囊肿导致半月板质量下降、强度降低，容易在一定负荷下造成半月板撕裂；还是因机械因素造成半月板内部微小撕裂，出现黏液样变性，囊肿逐渐增大，尚无定论。既往一项半月板囊肿的MRI 研究发现，部分患者表现为单纯半月板内型囊肿[9]。在本研究中，未发现单纯内侧半月板内型囊肿，可能原因是，本研究中的病例均因症状明显接受手术治疗，而在疾病早期，即存在内部囊肿但未出现半月板撕裂时，临床症状不明显。
既往有研究基于MRI将内侧半月板囊肿分为半月板内型、半月板旁型、滑膜型和混合型[9，10]，或根据超声检查分为楔入型和无楔入型[1]。笔者认为，根据解剖位置将内侧半月板囊肿分型，结合相应手术入路选择，有利于内侧半月板囊肿治疗的可操作性、可重复性和规范性。本研究的随访结果表明，基于MRI 的临床分型和手术入路选择，可在关节镜下完整切除内侧半月板囊肿，改善临床症状，避免囊肿复发，效果可靠。笔者建议，在有条件的医院，应避免开放手术[11，12]，尽可能全关节镜下手术切除内侧半月板囊肿，镜下清晰区分囊壁和周围血管、肌腱、神经等组织，避免组织误伤和囊肿遗漏[13，14]。
