陈 恳，李 炜，梁朝朝

(1.安徽省舒城县人民医院泌尿外科，安徽舒城 231300;2.安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥 230022)

膀胱结石是泌尿外科常见疾病之一，各家医院因设备差异及患者条件可采用多种方法治疗，但目前采用的腔内微创技术较多，且各有利弊［1-3］。我院自2011年5月—2013年8月，采用电切镜外鞘结合肾镜经气压弹道碎石术治疗膀胱结石63例，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组63例，其中男性61例，女性2例;年龄16～83岁，平均年龄56岁，合并良性前列腺增生21例，神经源性膀胱3例，膀胱内异物性结石1例。结石术前均经泌尿系B超或泌尿系平片证实，单发45例，多发性18例(2～8枚)，结石大小1.0～4.0 cm，平均2.4 cm，临床表现以反复尿路刺激症状，血尿，排尿困难为主。

1.2 手术方法 对患有基础疾病的患者或合并前列腺增生的患者，术前予以常规治疗，作好相应术前准备，均采用椎管内麻醉，患者均取截石位，将电切镜外鞘与肾镜结合，连接生理盐水冲洗液，接好气压弹道碎石系统，常规进镜入膀胱，镜检膀胱明确结石的大小及数量，用电切镜鞘对准固定结石，行气压弹道碎石，击碎结石一部分，退出肾镜，留置电切镜鞘，用Ellick冲洗器将碎石冲出，或通过快速退镜让水流自电切镜鞘冲出碎石，较大结石以取石钳自电切镜鞘内取出，直至结石完全被击碎冲出，伴有前列腺良性增生患者碎石完毕后更换电切冲洗液行前列腺电切术术后保留F16双腔导尿管或F22三腔导尿管。

2 结果

63例患者手术均获成功，术后复查泌尿系B超及KUB平片均无残石，清石率100%，无中转开放，碎石时间10～40 min，平均25 min，未见大出血，感染，膀胱穿孔，水中毒等并发症出现，血尿1～3 d，平均1.5 d，留置导尿管3～7 d，平均4 d，住院时间4～9 d，平均6 d。拔除导尿管患者排尿通畅，随访3个月未见血尿、尿频、尿急、尿痛、尿道狭窄及结石复发。

3 讨论

膀胱结石分为原发性和继发性，原发性膀胱结石多由营养不良所致，少数发展中国家及我国一些边远地区可见［4］，成人膀胱结石常继发于良性列腺增生，神经源性膀胱，膀胱异物，以及肾脏输尿管结石下行排入膀胱所致。对于膀胱结石的微创治疗可通过腔外途径(ESWL)和腔内途径。前者虽创伤较小，但可能需多次治疗，排石时间较长，且碎石需要从尿道排出，甚至可能引起结石于尿道内嵌顿需手术处理，增加了患者痛苦。腔内手术治疗膀胱结石是目前主要方法，可经耻骨上造瘘入路，或经尿道镜鞘入路。覃智标等［5］分析各种途径利弊，认为经尿道配合镜鞘途径最好，其综合运用泌尿外科多种腔内器械，达到合理的配置使用。在实际运用发现使用电切镜外鞘更为方便，因为膀胱镜外鞘口为斜面，而电切镜外鞘口为平面更易固定结石，电切镜外鞘可连接Ellick冲洗器更易冲洗碎石，需行TURP的患者可不更换镜鞘。碎石器械的选择也各有利弊，张志超等［6］认为钬激光对于超过2 cm的结石，手术时间明显延长，钬激光膀胱碎石对于较大结石有明显的局限性，超声碎石对于质硬结石碎石效果较差，并且价格昂贵，难以普及。梅骅等［7］通过体外标准结石模型比较4种碎石方法认为气压弹道碎石相对设备简单，冲击前后振幅不超过2 mm，穿通力强，碎石过程中不产生热能及有害波，是一种安全、高效、经济的碎石方法。气压弹道碎石的主要缺点是结石易移动，但经电切镜外鞘肾镜下气压弹道碎石术可避免。优点:(1)该方法进出水循环通畅，可灵活控制膀胱液体量:如视野浑浊可放松肾镜与电切镜连接间隙，相反可将肾镜及电切镜间隙放置明胶海绵以控制出水，从而可保持视野始终清晰，避免细菌吸收或膀胱壁变薄易穿孔，结石在黏膜间不易活动。必要时更可轻按电切镜鞘固定结石，防止弹跳，碎石速度更快;(2)肾镜相比输尿管镜镜体粗，通道大，视野清晰开阔，操作方便，并可通过较粗的2 mm碎石探杆进一步提高碎石效率。Massaro等［8］研究表明，使用肾镜腔内碎石相比膀胱镜或输尿管镜更省时高效;(3)在碎石过程中肾镜自始至终在电切镜鞘内移动，避免了镜体在尿道中反复移动，进出，更换，取石等造成尿道损伤，降低术后并发症;(4)通过电切镜外鞘清除结石极为方便，细碎的结石可通过冲洗液自电切镜外鞘自行冲出，并可连接Ellick冲洗器用于冲洗清除5～6 mm结石，不规则结石可通过取石钳取出;(5)前列腺增生合并膀胱结石的发病率＞10%［9］，且患者年龄多偏大，脏器功能减退多伴发全身疾病，手术的耐受力明显下降，选择微创治疗时缩短手术时间尤为重要［10］，采用经电切镜外鞘肾镜下气压弹道碎石在碎石完毕后不必拔除或更换电切镜外鞘，直接置入电切镜即可行TURP术，极大缩短了手术时间，降低手术风险。

采用经电切镜外鞘肾镜下气压弹道碎石术治疗膀胱结石充分将泌尿外科多种器械腔内器械结合，具有手术创伤小，恢复快，操作简便，碎石及排石结石效率高，费用低，手术时间短，术后并发症少等优点，值得在临床上进一步推广使用。

［1］ 余建华，丁建文，徐友明，等.B超定位体外冲击波碎石术治疗尿路结石20625例临床报告［J］.中华泌尿外科杂志，2012，33(8):584-586.

［2］ 吴建辉，刘 谦，徐子强，等.电切镜下钬激光碎石术在膀胱结石治疗中的应用［J］.中华泌尿外科杂志，2012，33(7):548.

［3］ 朴敏虎，吴文元，李晓刚，等.PKRP联合肾镜下超声气压弹道碎石术治疗BP H并发膀胱结石(附32例报告)［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26(1):47-51.

［4］ 李超志，李海波，冯鹏程，等.钬激光碎石术及双导管碎石术联合经尿道等离子双极汽化电切术治疗BPH并膀胱结石的临床分析［J］.安徽医药，2012，16(12):1796-1798.

［5］ 覃智标，雷 华，黄瑞旭.输尿管封堵取石导管在输尿管镜气压弹道碎石术中的临床应用［J/CD］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2013，7(5):14-17.

［6］ 张志超，张景宇，周 舰，等.高危前列腺增生合并膀胱结石行经尿道钬激光碎石及经尿道前列腺电切术的观察［J］.临床外科杂志，2013，21(2):108-110.

［7］ 梅 骅，陈凌武，高 新.泌尿外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:661.

［8］ Massaro PA，Abdolell M，Norman RW.Assessing the accuracy of endoscopic estimates of lesion size in urology using in vitro models of the urinary tract［J］.Journal of Endourology，2013，27(9):1166-1171.

［9］ 杨立军，张满祥.良性前列腺增生症合并膀胱结石的腔镜治疗［J］.中国基层医药，2012，19(2):211-212.

［10］余志海，鲁 鹏，夏宗禹，等.经尿道电切镜鞘配合超声气压弹道联合碎石治疗多发性膀胱结石(附46例报告)［J］.中国医师杂志，2013，15(5):715-716.