余宗圣，徐世俊，刘 俊，郑 萍
(安徽省全椒县人民医院麻醉科，安徽全椒 239500)
随着医疗技术不断发展，以及神经刺激器(PNS)定位技术的应用，有效提高了外周神经阻滞麻醉的准确性和效果，与传统的椎管内麻醉相比，神经阻滞麻醉患者生命体征平稳，对术中血流动力学影响小;术后胃肠道反应及尿潴留等并发症少;镇痛时间长，效果好;无需术后禁食，因此，近年来临床上广泛应用于骨科单侧下肢手术［1－3］。
本研究观察并比较神经刺激器定位下腰丛联合坐骨神经阻滞与硬膜外麻醉用于单侧下肢大隐静脉抽剥术的麻醉效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期单侧大隐静脉手术患者40例，其中男25例，女15例，患者年龄40～77岁，ASA I～II级，体重45～81 kg。排除标准:具有局麻药过敏史、感染、凝血功能障碍等神经阻滞和硬膜外麻醉禁忌证。随机分成两组:腰丛联合坐骨神经阻滞组(N组)和硬膜外麻醉组(E组)，每组20例。
1.2 麻醉方法 患者入室后开放静脉输注乳酸钠林格氏液，常规监测血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)。在N组进行神经阻滞操作前常规给予芬太尼0.05～0.1 mg、咪达唑仑1 ～2 mg，鼻导管吸氧 2 L·min－1，密切观察患者呼吸状况。E组使用硬膜外麻醉包(规格型号AS－E18#，河南驼人公司)，于 L1～2或 L2～3间隙硬膜外穿刺成功后，头向置入硬膜外导管3～4 cm，给试验量2%利多卡因3～5 mL，观察5 min后无局麻药中毒、脊麻等不良反应，分次注入0.5%罗哌卡因4～10 mL。腰丛神经阻滞方法:病人取患侧向上卧位，曲髋30°屈膝90°，以脊柱棘突连线与两侧髂嵴最高点连线交点，向术侧旁开4～5 cm，为腰丛神经阻滞穿刺点。本研究选用Stimuplex HNS11神经刺激器(BBRAUN公司，德国)和StimuplexA100 mm神经刺激针进行操作。PNS正极通过电极片粘贴于下肢，负极和神经探测针连接，刺激频率调整为1 Hz，初始电流设置为1.5 mA。皮肤消毒，1%利多卡因局麻后，穿刺针垂直刺入皮肤，触及L4或L5腰椎横突后向头侧或尾侧倾斜继续进针，当针尖接近腰丛神经时出现股四头肌颤搐及髌骨跳动则表明靠近腰丛神经，将电流强度调低到0.3～0.5 mA后仍有肌颤，说明位置正确，缓慢注入1%利多卡因10 mL和0.5%罗哌卡因15～20 mL;每给5 mL药物回抽无血再继续注入剩余药液。腰丛阻滞操作结束，立即行坐骨神经阻滞。坐骨神经阻滞方法:体位同上，在髂后上棘与股骨大转子连线中点向内作一垂线，线上3～5 cm即为穿刺点，该点和股骨大转子与骶裂孔连线中点重合或相邻。皮肤消毒，局麻后，穿刺针垂直刺入皮肤起始电流1.0 mA，当出现足的跖屈或背屈时，减小电流到0.3～0.5 mA后仍有肌颤，缓慢注入1%利多卡因10 mL和0.5%罗哌卡因10～15 mL。
1.3 观察项目 观察并记录麻醉阻滞前、阻滞后10、20、30、60 min时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR);感觉阻滞起效时间:注药完毕至大腿前部无针刺感;运动阻滞起效时间:注药结束至不能屈髋;评价麻醉效果:优:无痛，术中不给镇痛镇静药;良:轻度疼痛，术中给少量镇静、镇痛药;差:疼痛，需给大量镇痛镇静药或更换麻醉方法。并观察患者术后头痛、恶心、呕吐、神经损伤、尿潴留等不良反应情况。
1.4 统计学处理 本研究主要采用SPSS11.0统计学软件进行处理和分析，其中计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 两组病人性别、年龄、体重、ASA分级比较无统计学意义(P＞0.05)。
2.2 血流动力学比较 在麻醉后20、30、60 min时，E组与麻醉前相比，SBP、DBP下降(P＜0.05)，与N组比较SBP下降(P ＜0.05)，见表1。
2.3 麻醉效果 N组感觉、运动神经阻滞起效时间快于E组(P＜0.05)，感觉、运动阻滞维持时间明显长于E组(P＜0.05)，见表2。术中N组有3例使用小剂量芬太尼和丙泊酚，E组术中未使用，两组麻醉效果良好，均顺利完成手术。
表1 两组患者SBP、DBP、HR的变化比较(n=20，±s)
表1 两组患者SBP、DBP、HR的变化比较(n=20，±s)
注:与麻醉前比较，aP＜0.05，与N 组比较，bP ＜0.05。
10 min 20 min 30 min 60 min SBP/mmHg N组指标 组别 麻醉前81±12 79±10 76±11 77±12 75±13 144±18 138±21 134±17 132±21 137±20 E组 150±21 140±20 122±21ab 119±20ab 123±18ab DBP/mmHg N组 80±15 78±12 77±12 73±15 76±11 E组 83±14 79±13 64±11a 65±14a 68±15a HR(次/分) N组 82±11 83±13 81±10 80±13 79±15 E组
表2 两组患者感觉和运动阻滞比较(±s)/min
表2 两组患者感觉和运动阻滞比较(±s)/min
注:与 E 组比较，aP ＜0.05。
感觉阻滞 运动阻滞组别13.7 ±3.9 382+102.8 18.5 ±4.8 212.1 ±68.5 N 组 6.7+1.9a481.6 ±105.2a11.6+4.2a283.1 ±98.4起效时间 维持时间E组起效时间 维持时间a
2.4 不良反应 E组有3例发生恶心、呕吐，5例尿潴留;N组无一例患者出现恶心、呕吐、尿潴留。术后镇痛质量N组高于E组，术后镇痛时间N组长于E组。两组均未发生局麻药中毒及以及神经功能障碍等并发症。
3 讨论
大隐静脉曲张是中老年人的常见病多发病，临床常采用高位结扎加抽剥手术治疗，麻醉选择连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，血流动力学变化较大;当遇到患者棘上韧带和黄韧带钙化，脊柱畸形，严重骨质增生时给穿刺带来困难，损伤增加;如患者使用抗凝剂或有凝血功能障碍等椎管内麻醉禁忌时，只能选择全身麻醉，使部分老年或全身情况较差的病人术后并发症的发生率增加。大隐静脉沿内踝前方走行于小腿内侧缘伴隐神经上行，在大腿内侧部和股内侧皮神经伴行，在耻骨结节外下方注入股静脉。腰丛坐骨神经联合阻滞在很大程度上能够满足下肢的手术要求［1］。
本研究结果显示硬膜外麻醉组注药后血压下降，血流动力学变化明显，而外周神经阻滞组血流动力学稳定。这是因为硬膜外麻醉，它阻滞了交感神经的传出纤维，引起阻力血管和容量血管的扩张，回心血量减少，血压下降，麻醉并发症增加。而外周神经阻滞，仅限于一侧的外周区域，对交感神经影响较小，避免椎管内麻醉所引起的双侧下肢阻滞和广泛的交感神经阻滞，血流动力学影响较小，使合并心脑血管疾病患者的围术期风险下降，安全性得到提高。本研究中N组所有患者麻醉期间血流动力学平稳，术后未发生恶心、呕吐、腹胀等胃肠道功能障碍表现，病人具有术后镇痛时间长，并发症少等优点，恢复情况良好，与报道相一致［2－3］。
传统外周神经阻滞根据异感盲探定位，存在阻滞失败、阻滞不全以及神经损伤等风险。神经刺激器辅助定位神经阻滞，当电流强度调节到0.25～0.35 mA仍有肌肉颤动，说明穿刺针尖与目标神经距离不超过2 mm，使定位操作更加客观、定量、准确，提高了阻滞成功率，减少了神经损伤的发生率［4］。
外周神经阻滞时，因使用大量局麻药，容易发生局麻药的毒性反应。本研究选用1%利多卡因以及0.5%罗哌卡因进行麻醉，其中利多卡因具有起效快、作用强等特点;罗哌卡因具有心脏毒性反应较低，作用时间长等优势，为临床上首选药物。Wank等［5］以300 mg罗哌卡因行臂丛麻醉，患者具有良好的耐受性;而Hinnerk等［6］以0.5%罗哌卡因局麻行斜疝修补术，采用的最大剂量达5.4 mg·kg－1，同样显示良好的耐受性，未发生局麻药中毒反应，可能与罗哌卡因具有潜在收缩血管作用，减少了局麻药量的吸收和咪达唑仑的使用，预防了局麻药的毒性反应有关。
总之，经神经刺激器定位下行腰丛联合坐骨神经阻滞用于单侧大隐静脉曲张手术，具有血流动力学平稳，准确性高，麻醉起效快，术后镇痛维持时间较长，而尿潴留和胃肠功能紊乱等并发症少的优点，适用于临床推广应用。
［1］ 徐仲煌，唐 帅，罗爱伦，等.腰丛联合坐骨神经阻滞在高龄患者髋关节手术中的应用［J］.中国医学科学院学报，2010，32(3):328－331.
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［3］ 袁 岩，虞艳平，张永俊，等.神经刺激仪引导下神经阻滞在高龄患者髋关节手术中的应用［J］.江苏医药，2013，39(14):1673－1675.
［4］ 王 刚，赵国栋，季文进.低浓度罗哌卡因用于腰丛联合坐骨神经阻滞的效果［J］.广东医学，2005，26(9):678 －680.
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［6］ Hinnerk W，Hagen B，Ilka V，et al.Clinical usefulness，safety，and plasma concentration of ropivacaine 0.5%for inguinal hernia repair in regional anesthesia［J］.Reg Anesth Pain Med，2001，26:348－351.
