贾文娟，姚友睦

(安徽省淮南市妇幼保健院妇产科，安徽淮南 232001)

剖宫产瘢痕处妊娠是剖宫产的远期并发症之一，是指受精卵滋养层细胞种植在切口处造成的一种异位妊娠［1］。目前的治疗方法有多种。本研究回顾性分析我院2009年1月—2014年1月收治的55例剖宫产瘢痕处妊娠的临床资料，探讨不同治疗方法的效果及优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年1月至2014年1月共收治55例剖宫产瘢痕处妊娠患者，排除禁忌证后，根据患者的要求，分别采用经阴道子宫切口瘢痕处妊娠切除术(A组，15例)、使用米非司酮口服+甲氨蝶呤肌注+刮宫术(B组，20例)、经腹子宫切口瘢痕处妊娠切除术(C组，20例)。A组年龄23～43岁，平均(30.53±6.25)岁，B 组24～38岁，平均(30.00±3.83)岁，C 组年龄 24～40岁，平均(29.20±4.75)岁。55例妊娠天数为38～62 d，剖宫产史为一次43例，两次为12例，阴道彩超检查孕囊大小为1.2～4.0 cm之间。入院时血绒毛膜促性腺激素(HCG)定量均升高。

1.2 治疗方法 A组用1∶1 200的肾上腺素稀释液注入膀胱宫颈间隙，分离间隙后弧形切开阴道膀胱沟下的阴道黏膜，徒手分离膀胱后壁与宫颈前壁的疏松组织，上推膀胱打开膀胱子宫反折腹膜，向下牵拉宫颈，在子宫峡部可见紫蓝色的妊娠囊膨出，肌层菲薄，剪开菲薄的肌层后有绒毛组织鼓出，将探针置入宫腔内，切除妊娠物及周围瘢痕组织，横向缝合子宫切口，缝合阴道黏膜切口。B组为口服米非司酮(50 mg，每天2 次，共 3 d)加肌注甲氨蝶呤(MTX)，第 1、3、5、7 天各 MTX 1 mg·kg－1肌注，第2、4、6、8 天各予四氢叶酸0.1 mg·kg－1肌注，8 d为1个疗程，然后行刮宫术。C组常规经腹部子宫切口瘢痕处妊娠切除及修补切缘。

1.3 观察指标 比较治疗后阴道流血时间，门诊随访血HCG下降至正常的时间，治疗成功率，住院期间费用，治疗期间不良反应发生率，住院时间等指标。不良反应包括发热、出血、胸闷、呼吸困难、腹痛、切口愈合不良。

1.4 统计学分析 计量资料采用t检验、方差分析，方差不齐时使用秩转换的非参数检验(Kruskal-Wallis法)。计量资料的两两比较采用q检验。计数资料采用χ2检验，计数资料的两两比较采用多个实验组间的两两比较。除计数资料的两两比较采用P＜0.016 7差异有统计学意义，其余为P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般情况的比较 三组患者的年龄、妊娠天数、孕囊大小、入院时血HCG值比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

2.2 三组治疗中和治疗后情况的比较 A组治疗后阴道流血时间、血HCG下降至正常的时间、治疗成功例数、住院费用均明显低于B组(P＜0.05)，与C组相当(P＞0.05)。而不良反应和住院时间A组最少，其次是C组，B组最多。见表2及表3。

表1 三组患者一般情况的比较

表3 三组患者治疗成功例数和不良反应例数的比较

3 讨论

近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕处妊娠(cesareanscarpregnancy，CSP)的发病率也呈上升趋势［2］。发病的主要原因多数认为剖宫产造成子宫内膜及肌层的损伤，若胚胎着床于瘢痕处可发生底蜕膜缺损，滋养细胞可侵入子宫肌层生长，绒毛与子宫肌层黏连、植入甚至穿透子宫壁，随着妊娠进展可导致子宫破裂及大出血［3］。CSP患者的血HCG值与停经周数相符，HCG值高提示滋养细胞活力高和妊娠部位血供丰富。患者早期可表现为无痛性阴道流血或伴有腹痛，部分患者可以无症状或阴道大出血。目前阴道彩超作为广泛的检查手段，可判断妊娠部位的血流及胎盘植入情况［4－5］。MRI和内镜技术可协助诊断。治疗方案虽多，但目前没有统一的标准［6］。保守治疗有甲氨蝶呤全身或局部注射联合米非司酮，氯化钾囊内注射、刮宫术、子宫动脉栓塞术等［7－8］。优点是微创、安全、避免不必要的开腹手术并保留生育能力。缺点是并发症多、失败率高。除了应用MTX的副反应，如恶心、胃炎、骨髓抑制等，若血HCG值下降缓慢、胎盘植入治疗过程中可能发生大出血或子宫破裂［9］。宫腹腔镜手术耗时少、出血少、恢复快，但对手术医生的操作要求高，且对大出血患者不适用［10］。传统开腹手术安全彻底、对手术的技术要求低，各级医院均可开展，但创伤大、患者恢复时间长。目前有些医院采用经阴道子宫瘢痕妊娠切除术治疗CSP，经阴道手术时间短、出血少、术后恢复快。但对于急性大出血是否适用仍有待考证［11］。本研究通过对比我院55例CSP的治疗，表明经阴道子宫瘢痕处妊娠切除术有效、微创、对患者有利。相比保守治疗出血少、成功率高、血HCG下降快、费用低，并且避免了保守失败造成的子宫切除。相比经腹手术，如切口愈合不良、腹痛、发热等并发症少，住院时间短，恢复快。但应注意对于大出血患者，不应选用保守治疗及经阴道子宫瘢痕处妊娠切除术。所以对于大出血的患者，经腹手术仍均有不可替代的效果［12－13］。经阴道手术作为治疗CSP的一种新术式，需要术者具有阴式手术的基础。总之，由于无统一治疗CSP的最佳方案，对于CSP的治疗目前还应根据患者的意愿、医院的治疗水平做出综合的评价和分析。

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