饶小平，韩惠强，柯志鸿，游伟强，陈锦珊

医院制剂是指医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂，是我国医疗卫生行业的特色产物。医院制剂属于药品范畴，是对市场药品供应的有效补充，其质量直接关系到临床用药的安全性与有效性[1-3]。尽管医院制剂中间品与成品均经过检验合格后才可放行，但是抽检具有很大的局限性，况且其质量是设计和生产所决定的[4-7]，因此，提高医院制剂的生产质量管理水平至关重要。现对联勤保障部队第909医院灭菌制剂的生产偏差进行回顾性分析，旨在总结实践经验，推动质量持续改进，保障临床用药安全[8]。

1 资料与方法

回顾性分析2016年1—12月联勤保障部队第909医院19例次灭菌制剂生产的偏差项目，并运用“头脑风暴”并参考PDCA[P(Plan)、D(Do)、C(Check)、A(Action)]循环的管理模式，从人、机、料、法、环五个方面探讨偏差原因，针对主要原因拟定纠正和预防措施，之后组织末端落实，跟踪分析纠正和预防措施执行情况，比较实施前后的偏差发生情况，最终进行结果确认。

2 结果

2.1偏差基本情况2016年全年共出现偏差19例次，其中重大偏差2例次，主要偏差8例次，次要偏差9例次，见表1。

2.2偏差原因分析运用PDCA小循环、头脑风暴和鱼骨图查找各种原因，见图1。

分析鱼骨图找出的各种原因，认为影响制剂生产偏差的主要原因包括：(1)人的因素。制剂生产人员的质量意识、风险意识不强，执行标准操作规程、配制规程不严格，核对制度有时流于形式。(2)机的因素。设施设备使用年限长、故障率高，日常维护保养不够精细。(3)料的因素。个别药包材存在质量缺陷。(4)法的因素。不同人员对生产工艺的理解不够一致，对一些关键操作要求还不够具体明确。(5)环的因素。卫生清洁消毒有时存在死角。

表1 灭菌制剂生产偏差的基本情况

注：a表示该偏差出现的次数，其余未标注次数的为仅出现1次

图1 鱼骨图分析制剂生产偏差产生的原因

透过这些主要原因，可看出这5个环节不是独立的，而是相互交织的，但“人”的因素占主导地位，因此加强人员管理和岗位培训，提高人员的生产管理能力与专业技术水平至关重要。

2.3措施拟定和实施针对产生偏差的主要原因，运用“头脑风暴”，从人、机、料、法、环五个方面探讨偏差原因，拟定了12条纠正和预防措施并落实执行，具体见表2。

表2 纠正和预防措施

表3 制剂生产偏差同期对比/例次

2.4效果确认通过合理应用“品管圈”的管理手段，参考PDCA循环，跟踪分析纠正和预防措施执行情况，对实施前后的偏差发生情况进行比较，结果见表3。通过同期对比发现，2017年上半年偏差例次相对于2016年上半年减少了55.56%。

2.5标准化和持续改进制定纠正和预防措施后，根据工作任务分工，通过生产部门负责人、各工序岗位负责人、各工序生产人员，逐级跟踪落实，定期检查落实情况，并结合每月月初的工作计划和月底的工作小结，对偏差的纠正和预防措施跟踪落实和检查总结。定期向质量管理办公室汇报纠正和预防措施落实的相关情况，并在科室每季度的制剂质量分析会上进行分析、汇报和总结。推行质量管理办公室、生产部门负责人、岗位负责人三级监控，月、季、半年、年度汇总，对制剂质量进行分析、评估，根据上一个周期的检查结果，提出下一步需要继续改进的措施，进入下一个改进周期，由此实现制剂质量的持续改进。

3 讨论

3.1偏差管理偏差管理作为一种发现问题、分析问题、解决问题并持续改进质量管理体系的有效手段，对提高产品质量保证能力具有重大意义[4,9-10]。《药品生产质量管理规范》(GMP)第二百四十八条规定[11]：企业应当建立偏差处理的操作规程，规定偏差的报告、记录、调查、处理以及所采取的纠正措施，并有相应的记录。在制剂生产过程中，针对偏差管理普遍存在思想认识不足，培训不够到位，管理程序不合理，纠正和预防措施不全面等问题[12-14]，因此首先必须提高偏差管理认识，加强偏差管理培训，并建立科学的偏差管理体系。

3.2偏差纠正和预防措施GMP第二百五十二条规定[11]：企业应当建立纠正措施和预防措施系统，对投诉、召回、偏差、自检或外部检查结果、工艺性能和质量监测趋势等进行调查并采取纠正和预防措施；调查的深度和形式应当与风险的级别相适应；纠正措施和预防措施系统应当能够增进对产品和工艺的理解，改进产品和工艺。在工作实践中，纠正和预防措施重在执行，其实施要点在于消除潜在的不合格风险，避免同类偏差的重复发生及耗费大量的管理资源，并最大限度降低质量风险。通过严格执行纠正和预防措施，院内灭菌制剂2017年上半年的生产偏差例次大幅减少，特别是与去年同期相比未再发生重大偏差，表明已取得阶段性的成效。

综上所述，在医院制剂生产中，应加强质量风险管理，合理运用品管圈的管理手段，按照PDCA循环有效解决偏差管理中存在的实际问题，进而推动质量持续改进，提高生产管理水平，保证制剂质量安全。