李智，郭金娟，董洁，孙增先
随着人们生活水平的提高、人口老龄化的加速以及人均平均寿命的延长，慢性病发病率呈逐年上升的趋势，有高血脂、高血压、高血糖的“三高”人群也在不断增加。高血脂是由食物中脂肪、胆固醇类物质吸收过多或排泄过少而引起的血液中血脂浓度过高，血液变黏稠的一种代谢异常综合征[1]。我国血脂异常人群已达到1.6亿，血脂控制达标率仅为26.5%[2]。其中，高血脂引起的动脉粥样斑块及血栓性并发症是致死致残的主要原因。因此，合理选择降脂药物，有效控制血脂水平，使病人以最少的费用获得最佳疗效，已成为医药工作者关注的热点之一。目前临床广泛使用的调脂药物为阿托伐他汀，是新一代的羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，不仅能降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，减少低密度脂蛋白的生成[3]，还能缩小斑块内脂核，减少斑块表面张力，增加内皮细胞，稳固斑块纤维帽，最大限度地稳定斑块并使其退缩[4]。因此，它成为高脂血症病人常用的降脂药物之一。本研究通过分析连云港市第一人民医院2016年7—12月阿托伐他汀在住院病人中的使用情况，以此了解院内降脂药物的使用趋势，为临床合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1一般资料通过使用医院信息系统和病例管理资料，收集 2016年7—12月连云港市第一人民医院住院病人中应用降脂药阿托伐他汀的病人信息，以及阿托伐他汀的种类、规格、用法用量、药品单价、消耗数量和疗程等信息。本研究经连云港市第一人民医院医学伦理委员会批准，病人或近亲属均签署知情同意书。
1.2方法利用Excel 进行数据处理，采用世界卫生组织(WHO)提出的限定日剂量(DDD)进行统计分析。DDD值指某一特定药物为治疗主要适应证而设定的用于成人的平均日剂量。参考《新编药物学》(第17版)[5]及《中国药典》(2015年版)[6]规定的日剂量来确定，文献未收载药品依据药品说明书和临床用药来确定剂量。
1.2.1 用药频度(DDDs) 以DDD值为标准计算DDDs。DDDs=药品总消耗量/该药的DDD值，DDDs越大说明此药品应用频率越高，反映临床对该药存在一定用药倾向或习惯。
1.2.2 日均费用(DDC) DDC=为某药的总金额(元)/该药的DDDs。DDC是从经济学角度分析的药物利用指标，用以衡量药物是否经济实用，以及该地区可接受水平。DDC越小，说明该药越便宜，给病人造成的经济负担越小；DDC越大，说明该药越贵，给病人造成的经济负担越大，可接受水平低。
2 结果
2.1一般资料的比较2016年7—12月连云港市第一人民医院住院病人共39 327例，其中使用阿托伐他汀者2 302例(5.85%)。2 302例病人中，男性1 409例(61.21%)，女性893例(38.79%)。年龄范围为1～98岁，年龄为(67.80±12.58)岁。其中20～40岁者49例(2.13%)，>40～60岁者548例(23.81%)，>60～80岁者1 356例(58.91%)，>80岁者349例(15.16%)。因此服用阿托伐他汀的人群主要集中在>60～80岁年龄段。
2.2疾病种类的比较应用阿托伐他汀病人的疾病种类见表1，其中梗死包括心肌梗死、脑梗死、脑栓塞等梗塞性疾病，缺血包括后循环缺血、短暂性脑缺血、缺血性心肌病等，肾疾病包括肾功能不全、尿毒症、肾功能衰竭等肾脏疾病，肺部疾病包括肺部感染、慢性阻塞性肺病(COPD)等。
表1 使用阿托伐他汀的病人所患疾病种类
注：梗死包括心肌梗死、脑梗死、脑栓塞等梗塞性疾病，缺血包括后循环缺血、短暂性脑缺血、缺血性心肌病等，肾疾病包括肾功能不全、尿毒症、肾功能衰竭等肾脏疾病，肺部疾病包括肺部感染、慢性阻塞性肺病等
使用阿托伐他汀治疗的病人中，所患疾病最多的是梗塞性疾病和冠心病，其次是缺血性疾病、糖尿病、肺部疾病、心绞痛、肾脏疾病和高血压。
2.3应用阿托伐他汀的科室分布应用阿托伐他汀病人的科室分布见表2。使用阿托伐他汀较多的科室依次是心血管内科和神经内科，使用量较大。这与应用阿托伐他汀病人所患的疾病种类有关。高血脂常常伴发或导致的心肌梗死、冠心病、脑梗死和脑缺血等属于心血管内科和神经内科的病种。
表2 应用阿托伐他汀的科室分布
2.4药物使用情况阿托伐他汀的种类有阿托伐他汀钙片(商品名：立普妥，规格：20 mg，辉瑞制药有限公司,批号20180730)和阿托伐他汀钙胶囊(商品名：尤佳，规格：20 mg，河南天方药业股份有限公司,批号180810055)。2 302例病人中，使用阿托伐他汀钙片有2 116例(92%)，阿托伐他汀钙胶囊有186例(8%)。
2.4.1 药物的用法用量 阿托伐他汀的使用方法均为口服，绝大多数为1次/天使用，其中有3例3次/天使用、1例2次/天使用、1例隔日1次使用。根据阿托伐他汀的药代动力学特点，平均血浆消除半衰期约为14 h，因其活性代谢产物的作用，对HMG-CoA还原酶的半衰期约20～30 h。阿托伐他汀应该1次/天给药，可在一天内的任何时间一次服用，并不受进餐时间影响。因此，一天多次使用及隔日一次使用均为用法不合理。
阿托伐他汀的单次用药剂量大多为10、20、40、80 mg，但在统计过程中，2 302例病人有2例单次用药剂量为5 mg。按照说明书，阿托伐他汀的起始剂量为10 mg，按照血脂水平，剂量可增至每天80 mg，因此，阿托伐他汀单次剂量5 mg为用量不适宜。
2.4.2 药物的用药疗程 阿托伐他汀钙片用药疗程为1～151 d，平均疗程为7 d。阿托伐他汀钙胶囊用药疗程为1～69 d，平均疗程为8 d。阿托伐他汀不仅控制血脂水平，还能稳定斑块，在病人用药过程中，应定期复查肝功能，若无不良反应，应坚持长期服用，减少心脑血管事件发生的风险。
2.5药物利用指标评价阿托伐他汀的总消耗量、总金额、DDD值、DDDs、DDC见表3。2016年7—12月阿托伐他汀钙片的总消耗量和总金额都远远高于阿托伐他汀钙胶囊。根据DDDs比较，阿托伐他汀钙片的使用频率最高。说明临床医生更倾向于使用阿托伐他汀钙片，这与它的药物疗效确定、药品安全可靠密切相关。根据DDC比较，阿托伐他汀钙片的DDC高于阿托伐他汀钙胶囊，表明阿托伐他汀钙片的价格较高，但跟它的疗效相比，在病人可接受的水平范围内，因此用药频度DDDs仍高，为应用最为广泛的药品之一。但由于其价格一直是重点问题，近几年不断有新的降脂药品上市，也使得其DDDs逐年下降。
表3 阿托伐他汀的药物利用指标比较
3 讨论
本研究统计分析了连云港市第一人民医院2016年7—12月住院病人中使用阿托伐他汀的病人基本情况和药物使用情况。使用阿托伐他汀的病人年龄为(67.80±12.58)岁。肖强[7]研究了年龄因素对高血脂的影响，结果发现60岁组和70岁组的病人更易患高血脂。随着年龄增长，人体机能进行性减退，在内分泌激素影响下，人体脂肪重新分布。加上体力活动减少、膳食结构的不合理，导致60～80岁的人群更易患高脂血症[8-9]。使用阿托伐他汀的病人中男性高于女性。这与男性的生活方式更易得高脂血症有关。吸烟可增加血浆三酰甘油(TG)水平，与正常人平均值相比，可使血浆TG水平升高9.1%[10]。乙醇可以抑制脂肪酸氧化、增加TG的合成，导致TG增高[11]。
使用阿托伐他汀的病人中主要以心脑血管疾病居多，但肺部疾病、肾脏疾病也多常见。COPD病人与血脂代谢异常有一定的关联。赵华昌等[12]研究表明COPD组较正常对照组的TG、总胆固醇(TC)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)升高。这与脂类在肺脏中可进行氧化、酯化、贮存，并能合成磷脂、TG、脂肪酸等有关[13]。肾脏疾病病人也常伴有动脉粥样硬化与脂代谢紊乱。有研究表明[14]，慢性肾功能不全病人血清同型半胱氨酸(Hcy)和血脂水平明显高于健康对照组，而Hcy是动脉粥样硬化的一个独立危险因素。周春娟[15]研究表明他汀类药物能有效降低急性冠脉综合征并肾功能不全病人脂代谢水平，且大剂量他汀类药物降脂效果更佳。
我院目前有两种阿托伐他汀制剂，一种是进口的阿托伐他汀钙片，一种是国产的阿托伐他汀钙胶囊。阿托伐他汀钙片的用药金额和DDDs均较高，DDC也较高。表明阿托伐他汀钙片的疗效和安全性深得临床医生及病人的认同。随着2016年药品零差价施行后，DDC下降，使病人的接受度提高，但是建议临床医生在药物疗效相同的情况下考虑病人的经济情况，给经济困难的病人选用国产药为佳，以降低病人用药的DDC。
阿托伐他汀是第三代他汀类降脂药，它的疗效比瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等其他他汀类强。阿托伐他汀还能明显改善内皮脱落，平滑肌的排列、增生及坏死，斑块内出血、钙化及泡沫细胞形成等[16]。在肯定疗效的同时，阿托伐他汀的不良反应也应被重视，主要是他汀类相关肌病和肝功能异常等。肌病表现为肌肉疼痛或肌肉无力，伴有肌酸磷酸激酶升高，少数可发展为横纹肌溶解症，进一步发生肾功能衰竭和肌红蛋白尿。在阿托伐他汀使用过程中要监测血肌酸激酶水平和肝功能指标，如发现异常应减量或停药。
综上所述，通过对院内阿托伐他汀的临床应用分析，了解阿托伐他汀的使用情况。对药物利用指标评价与分析，表明阿托伐他汀钙片在院内应用广泛，占据市场的主导地位。在本次统计过程中，发现有用法用量不适宜的情况，提醒临床医生在使用过程中应注意合理用药，防止药品不良反应的发生。
