穆文利

作者单位：中国人民解放军陆军第八十一集团军医院消化内科胃肠镜室，河北 张家口075000

恶性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）是四肢末端常见的恶性肿瘤，致死率较高。下肢恶性黑色素瘤常发生腹股沟淋巴结转移，但转移至胃部者较为罕见，近年来多以个例报道［1-4］。近日我院在胃镜下诊断1例原发于足甲床恶性黑色素瘤转移至胃底部病人，因其罕见，以及胃镜下表现范围局限、不典型、极易误诊漏诊而报告如下。

1 病例特点

男，40 岁，2014年发现右足拇趾甲下 1 条竖形黑斑，无任何症状，2018年3月甲下有脓性分泌物，无疼痛感等，5月份甲下分泌物增多，于当地医院行拔甲术，术后右足拇趾甲床生长出黑色肿物，逐渐增大，遂来八十一集团军医院治疗。入院时精神好，食欲正常，大小便正常，体质量无明显变化。专科查体：右足拇趾无甲板，甲床上可见半球样黑色肿物，呈结节样，向外膨胀性生长，大小约3 cm×3 cm，质地坚韧，不可推动，未触及血管搏动，未闻及血管杂音，拇趾皮肤感觉正常，末梢血运正常。拇趾活动正常。右足拇趾掌侧、第二脚趾内侧、脚背部皮肤可见米粒样大小黑斑，余趾未见异常。其它部位未发现阳性体征。给予局麻下行右足部拇趾病损切除，切除组织送病理检查。巨检：（右足拇趾）灰白色软组织1块，大小3.5 cm×3 cm×1.5 cm，其上见指甲。镜下检查：表皮鳞状细胞增生，部分区域表皮缺失，角质层可见炎性渗出及坏死组织，表皮内及真皮层内可见卵圆形和梭形肿瘤细胞，瘤细胞呈巢状或弥漫排列，核仁明显，可见核分裂像，局灶区域可见黑色素颗粒（图1A、B）。病理诊断：（右足拇趾）恶性黑色素瘤。住院期间病人诉胃部憋胀不适感要求行胃镜检查。胃镜下见：胃底可见一处0.4 cm×0.3 cm的黏膜微隆起，中央稍黑色，无糜烂，无污秽等表现，其它部位未见异常（图2）。同时给予胃镜下取活检。镜下检查：胃黏膜组织内部分固有腺体缺失，胃黏膜内见片状及巢状排列的梭形肿瘤细胞，瘤细胞包浆略嗜碱性，核仁明显，可见核分裂像（图1C）。免疫组化结果：角蛋白CK（-），CK7（-），CK8（-），肿瘤增殖抗原（Ki-67）（约50%+），S-100（+），MelanA（+），HMB45（+）（图1D），Vimentin（+），Villin（-），CDX-2（-）。病理诊断：（胃底）转移性恶性黑色素瘤。遂行PET-CT 全身检查：（1）右侧骶髂关节髂骨面下、胸10 椎体、颈5 椎体多发高摄取灶，不排除转移的可能，注意复查；（2）右侧腘窝内软组织影并FDG摄取增高，性质多考虑转移性淋巴结；（3）颅脑、胸部、腹部扫描未见明显改变。建议病人继续相关治疗，病人拒绝，自动出院，随访至2019年5月，处于生存期内。

2 讨论

恶性黑色素瘤是一种临床常见的恶性肿瘤，原发于皮肤和黏膜组织，高度恶性。尽管我国黑色素瘤的发病率较欧美国家低，但近年来呈现快速增长的趋势［5］。消化道恶性黑色素瘤多为转移性，原发少见［6］。但根据Patel 等［7］对216例恶性黑色素瘤尸检发现有43.5%出现胃肠道转移。可见出现转移性消化道恶性黑色素瘤并不少发生，只是可能我们没有引起足够的重视。该病例病人，胃部不适症状并不典型，以憋胀不适为主，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，甚至血便等症状。不像杨克西等［4］报道有呕血、便血等典型的消化道肿瘤症状。胃镜下仅见0.4 cm×0.3 cm脐样微隆起，少量黑色素样改变，未形成溃疡，表面无污秽物，无结节等异常，取活检时质脆、不易出血。该病例镜下病变十分微小，并不典型，极易漏诊或误诊，所以能够及时准确的诊断得益于临床严谨病检意识。张彤等［8］研究发现239例原发性消化道恶性黑色素瘤有176 例误诊（高达73.64%），可能会对转移性胃部恶性黑色素瘤镜下诊断具有指导意义，其分析原因认为此类疾病临床少见，医生认识不足，很多黏膜恶性黑色素瘤表现为少色或无色，甚至深色认为出血或感染所致，甚至部分病人未做胃镜或活检等原因。故及时认真的胃镜下检查，准确的活检，可靠的病理诊断，是诊断的关键。

该病人原发于右足甲床，属于肢端型恶性黑色素瘤，属于我国恶性黑色素瘤大多数类型［9］。经过全身PET-CT发现已经出现右侧腘窝淋巴结转移，符合恶性黑色素瘤早期经过淋巴道蔓延至途径淋巴结。晚期恶性黑色素瘤一般通过血行转移至肝脏、肺部、脑组织等部位，该病人已经出现右侧骶髂关节髂骨面下、胸10椎体、颈5椎体骨转移，并已经胃转移，提示已经多发远处转移，属于晚期，预示预后不佳。

图1 转移性恶性黑色素瘤病理图：图A为右足拇趾表皮部分缺失，真皮层可见肿瘤细胞结节状生长，并浸润鳞状上皮组织（HE×40），图B为肿瘤细胞呈上皮样，可见明显的黑色素颗粒（HE×100），图C为胃黏膜活检示大部分胃黏膜上皮缺失，固有层内见肿瘤细胞弥漫浸润性生长（HE×40），图D为免疫组化示肿瘤细胞HMB45阳性（Enlivision法×100）

图2 胃镜下见胃底部转移性恶性黑色素瘤（箭头所指）

大量基因层面的基础研究认为，多种异常传导的信号通路参与黑色素瘤的发生与发展，其中Notch信号通路的异常激活与黑色素瘤发病关系密切，其可通过维持肿瘤细胞存活、促进肿瘤血管生成、增强肿瘤细胞的黏附力和侵袭力等方式促进黑色素瘤细胞的生长和转移［10］。杨钰莹等［11］研究认为恶黑色素含量下调可能与恶性黑色素瘤的侵袭、进展和转移有关。对于转移性消化道恶性黑色素瘤，目前提倡以手术治疗为主的综合治疗。Ollila 等［12］研究发现消化道转移性恶性黑色素瘤经过手术治疗，中位生存期可从5.4个月达到48.9个月。李红燕等［2］报道1例原发于鼻腔鼻窦黏膜恶性黑色素瘤胃转移病人，经过胃大部切除后取得较好疗效。晚期病人无法手术者，还可以进行化疗、放疗、免疫及药物靶向治疗等辅助治疗。胡姗姗等［13］研究认为，应尽早行黑色素瘤基因相关检测，对相关突变基因阳性病人选择针对性的靶向治疗，病人可以从中获益。但是转移性恶性黑色素瘤远期预后仍不乐观，所以早发现、早诊断、早治疗，仍然是提高疗效的关键。