陆素青，付巍，卢彦祺，李强，李健，邓健美，熊艺军，蒙定武
作者单位：桂林医学院附属医院核医学科，广西壮族自治区 桂林541001
近年来，核素肾动态显像是肾脏功能异常病人常规检查之一，能通过动态肾功能图像分析肾脏的大小形状、血流状态及其功能的重要手段。目前Tc-DTPA 是目前临床常用的肾动态显像剂，利用显像剂弹丸式注射和快速动态采集图像，能精算出肾脏功能状态。研究表明，显像剂弹丸注射质量直接影响肾动态显像对血流灌注及肾脏功能的评价，且其穿刺成功率与血管状态极为相关。血管评估监测是基于穿刺血管的充盈性、弹性、直径及颜色长度等重要指标，为核素肾动态显像检查病人选择合适的穿刺方法。多项研究表明，经血管评估监测后病人穿刺成功率提高，但目前血管评估监测在核素肾动态显像检查病人中的应用效果尚不明确。本研究旨在对核素肾动态显像检查病人进行血管评估干预，为提高弹丸注射穿刺成功率及核素肾动态显像质量提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017 年5 月至2018 年5 月在桂林医学院附属医院行核素肾动态显像检查病人200 例为研究对象，按随机数字表法分为常规注射技术组与血管评估监测组，每组100例。纳入标准：（1）年龄范围为18～75 岁；（2）进行核素肾动态显像检查；（3）无精神障碍，配合血管评估和注射；⑷知情自愿参与。排除标准：（1）合并心肺肾等功能异常；（2）依从性差，不配合治疗护理。两组一般资料差别无统计学意义，见表1。本研究病人或其近亲属知情同意。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。
表1 行核素肾动态显像检查病人200例干预前基本资料比较
1.2 仪器与试剂
采用德国西门子公司生产SPECT 记录肾动态图像，Tc-DTPA 为显影剂，选用右肘正中静脉或对侧等粗的静脉，注射器选用2.5 mL，注射针选用7号，控制药物剂量在1 mL以内，必要时控制在0.5 mL以内。1.3 血管评估
对文献进行查阅、回顾历史、咨询专家、将其和临床实践经验有机结合，初步制定血管评估监测，内容包括血管充盈（0～15 分）、固定程度（5～15 分）、触摸（0～15 分）、弹性（0～15 分）、直径（5～15 分）、长度（5～15 分）及颜色（0～10 分）等指标进行评分，得分范围为15～100 分，弹丸注射前量化评估病人的血管状况，打分并汇总对应项目，在此过程中严格依据病人血管情况。病人血管评估总分为90～100 分可选择直接弹丸注射，65～89 分可选择留置针弹丸注射，15～64 分选择三通弹丸注射。血管评估监测见表2。1.4 注射方法
1.4.1 对照组 采用传统弹丸注射技术，然后同步快速连续采集双肾动态图像，并观察肾脏的血流灌注，同时记录穿刺成功率、显影剂残留量及临床显像图像质量。
1.4.2 观察组 在对照组的基础上，首先依据血管评估监测进行血管穿刺。同时告知病人检查前后多饮水，并及时给予护理指导，增加病人的依从性。最后分别测量已使用注射器、针头或三通管内的药物残留量，为保证血管评估监测的科学性和可行性，本研究邀请多名专家设计血管评估监测，并按照病人血管情况对穿刺护士进行选拔和培训，为保证穿刺成功率选择个体化的弹丸穿刺方式。
1.5 评价指标
两组病人穿刺成功率是指穿刺后回血良好，病人在推注药物时主诉无异常，且无肿胀发生。肾动态显影图像质量合格率是指显像的腹主动脉峰的半高宽较小，血流灌注表现为光滑的放射峰。注射器、针头、三通管等药物残留量是在注射后进行相应检测。
表2 血管评估监测/分
1.6 统计学方法
对评价指标的数据进行整理和分析，采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析，计数资料采用频数来描述，并用χ检验进行统计分析。计量资料用x ± s 描述，采用两独立样本t 检验进行统计分析。以P ＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
观察组的穿刺成功率、放射性药物残留量及肾动态显影图像质量合格率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01），见表3。
3 讨论
肾脏疾病病人往往需要配合临床检查来观察、诊断或者判断治疗效果，核素肾动态显像检查是临床应用较为广泛的检测方法，能动态直观观察到肾脏的大小、血液灌注及功能变化。但是其检测效果受多种因素影响，其中注射技术是重要的、可控制的影响因素之一。赵亚清等研究表明，弹丸注射是高浓度的放射性核素快速注入血管，从而减少因药物扩散而造成显像失败，目前临床上主要用直接、留置针和三通等主要弹丸注射。李鲜花等研究结果表明，不同弹丸注射部位对核素肾动态显像质量影响不大，建议穿刺静脉为右侧上肢大静脉。本研究基于数篇文献和专家意见自制了血管评估监测，首先对穿刺的血管进行血管充盈程度、固定程度、触摸、弹性、直径、长度及颜色等评估，然后针对性选择直接弹丸、留置针或者三通穿刺方式，以提高穿刺成功率及核素肾动态显像质量。
表3 行核素肾动态显像检查病人200例穿刺成功率、放射性药物残留量及肾动态显影图象质量合格率比较
本研究结果显示，核素肾动态显像检查病人在血管评估监测后穿刺成功率上升，同时肾动态显影图象质量合格率由81.0%上升至92.0%，与姚少红等的研究结果一致，进行穿刺血管评估后明显提高了核素肾动态显像检查病人穿刺成功率及核素显影图象质量合格率。血管评估表是由多名静脉注射专家及文献回顾总结出的关于血管弹性、颜色、直径等多指标的评估单，因此需在排除个人影响因素后基于这7 个主要分方面进行打分评估，得分越高表明穿刺血管越理想，为减少药物残留量，可以选择直接弹丸注射法。血管评估监测规范了护士弹丸注射操作技术，减少经验性操作对病人的伤害，本研究实施过程中，严格遵循血管评估监测进行评分，本结果的穿刺成功率高达91%，其显影图象基本满足要求。但三通注射和留置针注射时，放射性药物残留量较大，影响后续肾小球滤过率的计算，因此还需慎重选择穿刺方式。
综上所述，血管评估监测对核素肾动态显像检查病人的血管选择及弹丸注射技术的选择具有一定的指导意义，能够提高核素肾动态显像检查病人的穿刺成功率和显影图象质量合格率。但由于本研究局限于单中心且血管评估监测评估烦琐，护士工作量较大，在今后的研究中，有待进一步探索血管评估监测的有效性和科学性，并持续改进简化满足临床实践需求。
