王彦英，王淑，王丽萍，李冰，宋莎莎
作者单位：濮阳市第三人民医院妇产科，河南濮阳457000
骨质疏松是一种常见的临床疾病，其特征是骨丢失和骨微结构破坏，是易于骨折的代谢性骨病综合征，在围绝经期妇女中常见。围绝经期妇女由于性激素水平的紊乱，骨代谢异常，骨质吸收快于其生成过程，使骨质大量丢失而发生疏松症状，以致微小的创伤就可发生骨折。骨代谢生化指标在临床上经常用于动态监测骨代谢，其高水平表达反映了骨转换增加与骨丢失之间的关系，可监测骨质疏松骨折的风险。骨密度虽然可以诊断骨质疏松，但对即时骨代谢情况不能及时检测到，但骨代谢指标则可以及时反映。为代谢性骨病的诊断、治疗及预测骨折的危险性提供了参考。本研究旨在探讨骨代谢相关指标与围绝经期骨质疏松病人发生骨质疏松相关性骨折的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取濮阳市第三人民医院收治的44例围绝经期骨质疏松且发生骨折的病人作为病例组、选取80例围绝经期骨质疏松但是未发生骨折的病人作为对照组（由于对照病例很多，本研究按1∶2的比例进行样本量设计），病例收集时间2015年10月至2018年5月。病例组年龄（53.3±1.4）岁，范围为47～56岁，体质量指数（BMI）（24.9±2.1）kg/m；其中腰椎骨折14例、髋部骨折24例、胸椎骨折6例。对照组年龄（53.1±1.8）岁，范围为45～56岁，BMI（24.7±2.3）kg/m。两组病人的年龄、BMI比较，差异无统计学意义（P
＞0.05）。纳入标准：（1）年龄范围为45～56岁；（2）骨质疏松的诊断标准参考1998年WHO制定的诊断标准：骨密度T值≤-2.5 D值；（3）所有病人处于围绝经期状态；（4）骨折部位经X线、CT检查确诊；（5）本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，获得研究对象的知情同意。排除标准：（1）骨结核、骨肿瘤；（2）长期使用糖皮质激素类药物、免疫抑制剂；（3）甲状腺功能障碍病人；（4）伴有类风湿性关节炎、狼疮性肾炎等疾病；（5）已经服用了抗骨质疏松相关药物的病人；（6）合并其他系统的重大疾病。
1.2 资料收集
主要收集病人的年龄、BMI、骨密度、骨折病史、是否参与体育锻炼、每天的日照时间、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、血脂异常情况。1.3 骨代谢指标的检测
检测两组病人血清内Ⅰ型前胶原氨基端前肽（N-terminal propeptide of type procollagen，P1NP）、Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（Special sequence of β-carboxyl terminal peptide of typeⅠcollagen，β-CTX）、骨钙素N端中分子（Osteocalcin N-terminus molecule，N-MID）、25-羟基维生素D［25-hydroxyvitamin D，25-（OH）VitD］水平。于清晨抽取所有受试者空腹时的静脉血，用邻甲酚酞络合酮法测定P1NP、β-CTX、N-MID、25-（OH）Vit D指标，试剂盒均购自中国中生北控生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作，Cobase601酶标仪购自美国罗氏公司。
2 结果
2.1 病例组和对照组的一般资料比较
两组年龄、BMI、骨折病史、是否参与体育锻炼、每天的日照时间、吸烟、饮酒、高血压、血脂异常均差异无统计学意义（P
＞0.05）。病例组骨密度低于对照组，糖尿病合并率高于对照组（均P
＜0.05）。见表1。
表1 两组围绝经期骨质疏松的一般资料比较
2.2 病例组和对照组的骨代谢指标比较
病例组血清P1NP、β-CTX的水平高于对照组（P
＜0.001），25-（OH）VitD水平低于对照组（P
＜0.001），见表2。
表2 两组围绝经期骨质疏松骨代谢指标比较/（μg/L，±s）
2.3 围绝经期骨质疏松发生骨折的影响因素分析（logistic回归）
建立非条件logistic回归模型，以本研究资料为样本，以围绝经期骨质疏松发生骨折状况为因变量，赋值1=发生骨折，0=否。以前述单因素分析（表1，2）中P
＜0.10的指标为自变量。初选骨密度等7个指标作为自变量。此外，为提高统计效率并使回归结果清晰，将部分为连续数值的自变量，参考两组总均值进行分段（分层），转化成两分类变量。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α
=0.10，α
=0.05。最终共有5个变量被保留入回归方程（P
＜0.05，OR
＞1）。提示：血清P1NP、β-CTX的水平升高、25-（OH）VitD水平降低、骨密度降低、合并糖尿病是围绝经期骨质疏松发生骨折的独立危险因素（P
＜0.05）。见表3。
表3 围绝经期骨质疏松发生骨折的logistic回归分析结果
3 讨论
围绝经期妇女由于卵巢功能下降，体内内分泌失调，性激素特别是雌激素水平降低，使其抑制破骨细胞的作用减弱，骨合成减少，而骨吸收增加，骨质疏松和骨折发生率增加。发现围绝经期妇女骨质疏松并发骨折的因素有利于早期预防及治疗，对更年期女性生活质量的改善具有指导意义。
本研究结果显示，病例组和对照组的年龄、BMI、骨折病史、是否参与体育锻炼、每天的日照时间、吸烟、饮酒、高血压、血脂异常均差异无统计学意义。提示上述因素不是围绝经期骨质疏松发生的危险因素。此外，病例组糖尿病合并发生率高于对照组，提示糖尿病可能是围手术期骨质疏松发生的危险因素之一。分析的原因是由高血糖引起的渗透性利尿，使钙和磷的排泄增加，使血钙浓度降低，从而增强了溶骨作用。
骨密度被绝大多数学者认为与骨质疏松相关性骨折关系密切，即骨密度下降，则发生骨质疏松性骨折的风险就会增加。有学者报道了骨密度、BMI与骨质疏松症的关联性及其对骨折的预测。如何跃辉等发现绝经后妇女的骨密度与体质量指数存在正相关关系，病例组的骨密度明显低于对照组。分析的原因是，骨折发生后，机体受到一定刺激产生一些白细胞介素等细胞因子，从而导致破骨细胞的分化程度、活性加强，加快骨转换，严重的骨形成与吸收失衡状态将导致骨密度降低。
骨代谢生化指标比起骨密度与可象征骨折风险的因素来说，更具参考价值，被用作反映骨形成与吸收的指标物。可用于评价骨重塑活性。研究结果表明，病例组病人的血清P1NP和β-CTX水平明显高于对照组。在形成纤维时，P1NP与Ⅰ型胶原分子等比例进入血液循环，P1NP水平可代表Ⅰ型胶原的含量，P1NP增多时，Ⅰ型胶原含量也变多，骨转换过程加快。当破骨细胞活性增强时，Ⅰ型胶原降解也加快，而β-CTX是Ⅰ型胶原降解的产物，其水平也明显增大。王福斌、陈剑明研究发现，在骨密度水平相近骨质疏松病人中，P1NP、β-CTX的增高及P1NP、β-CTX水平的降低可能代表着骨质疏松相关性骨折的风险增高。
作为由成骨细胞所合成的结构蛋白，N-MID经翻译后加工可形成羧化骨钙素，后者可参与骨骼的发育过程。人体中99%的钙以羟磷灰石晶体的形式存在于骨骼中，被当做一种钙储库。维生素D可以使机体吸收大量的钙，并促进骨骼矿化。围绝经后骨质疏松骨折与血清25-（OH）VitD具有相关性。虽然围绝经后骨质疏松骨折病人在骨转换方面有所不同，但是抗骨质疏松治疗仍然有足够的钙为骨折的愈合提供基质。经logistic回归分析，血清P1NP、β-CTX的水平升高、25-（OH）VitD水平降低、骨密度降低、合并糖尿病是围绝经期骨质疏松发生骨折的独立危险因素。
有研究表明，骨代谢标志物P1NP、25-（OH）VitD能够很好地预测绝经后骨质疏松腰骨折风险，骨密度预测骨质疏松骨折风险具有一定局限性。该院不仅对这些骨代谢指标进行了检测分析，还排除了年龄、BMI、骨折病史、是否参与体育锻炼、每天的日照时间、吸烟、饮酒、高血压、血脂异常对研究的影响，使检测结果有迹可循。本试验虽然取得了理想的实验结果，但本研究包括的病例数很小，实验结果可能会有一定程度的偏差。而且本次试验没有充分考虑骨折部位对相关因素的影响，在今后的实验中应该进一步完善。
综上所述，血清P1NP、β-CTX的水平升高、25-（OH）VitD水平降低会增大围绝经期骨质疏松发生骨折的风险。
