章荣，牛和明，郭涛，解平锋，吴加明

桡骨远端骨折定义为距离腕关节面3 cm以内的桡骨骨折，在临床中较为常见，约占全身骨折中的20%［1］。以往大都采用保守治疗，虽然大多数病例取得了良好的临床效果，但仍有部分病例存在复位不良或复位丢失，有畸形愈合、创伤性关节炎、腕关节僵硬等并发症发生的风险，严重影响病人的腕关节功能［2-4］。随着对桡骨远端骨折进一步认识及内固定材料的发展，手术治疗也逐渐增多。手术中一般常规X线透视正侧位，远端螺钉是否穿出腕关节面不能确定，因此常将钢板位置放置过于近端，远端骨折端螺钉把持力差，稳定性降低，尤其对于极远端的桡骨远端骨折更为明显。从2018年1月开始本团队通过术中附加侧斜位X线检查，将远端螺钉尽量打入软骨下骨，同时可以确保远端螺钉不进入腕关节腔，取得了良好的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2018年1月至2020年2月来芜湖市第一人民医院收治的桡骨远端骨折40例，其中男13例，女27例，年龄（55.32±12.11）岁，范围为26～74岁。其中左27例，右13例，均为单侧受伤。致伤原因：摔伤34例，车祸伤5例，高处坠落伤1例。AO分型：A2型2例，A3型11例，B1型6例，B3型3例，C1型10例，C2型6例，C3型2例。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2纳入、排除标准纳入标准：①新鲜桡骨远端骨折；②复位后桡骨短缩>3 mm或背侧成角>10°或关节面塌陷>2 mm；③不稳定桡骨远端骨折。排除标准：①陈旧性桡骨远端骨折；②不能耐受手术者。

1.3手术方法采用臂丛麻醉或全身麻醉后，取平卧位，患肢放置于侧方手术桌上，所有病人上臂根部上气压止血带，压力35 kPa。取腕关节掌侧Henry入路，即桡动脉及桡侧腕屈肌之间的间隙进入，拉钩将桡动脉牵向桡侧，将桡侧腕屈肌拉向尺侧，暴露旋前方肌，从旋前方肌的桡侧缘纵行切开旋前方肌，显露骨折断端，清除骨折断端淤血，手法复位骨折断端，恢复关节面平整，用1.5 mm克氏针临时固定骨折块，C臂机常规正侧位X线透视见骨折断端对位对线良好，掌倾角、尺偏角及桡骨高度基本恢复正常，关节面平整。将桡骨远端锁定钢板尽量放置桡骨的远端，尽量将远端螺钉打入软骨下骨，但钢板不能超过“分水岭”线，术中再次常规正侧位X线透视确定钢板位置。依次锁定近远端螺钉，正侧位X线透视显示部分远端螺钉在腕关节腔内，此次加拍侧斜位X线片可以确保远端螺钉不在腕关节腔内。反复冲洗切口，缝合旋前方肌并依次关闭切口。

1.4术后处理术后常规临时预防性应用抗生素1次，术后予以消肿镇痛治疗，术后12～14 d拆线。术后第2天即开始嘱病人适度加强患肢腕关节的被动和主动运动。

1.5观察指标测量术后即刻、术后3个月及末次随访时掌倾角、尺偏角及桡骨高度；采用Dienst腕关节评分标准评估病人末次随访时腕关节功能及观察术后并发症（内固定松动、断裂，有无拇长屈肌腱断裂，畸形愈合、创伤性关节炎及关节僵硬等）。

1.6统计学方法使用SPSS 23.0进行分析。观测资料主要为计量数据，均通过正态性检验，以±s描述。重复观测资料行重复测量方差分析（球检验校正为HF法）+两两组内（时间维度）比较差值t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

所有病人均获得随访，随访时间为8～12个月，平均10.6个月。40例病人中，有18例标准正位X线片显示螺钉进入关节腔，35例标准侧位X线片螺钉进入关节腔，而通过术中拍摄侧斜位X线片可以清晰地显示螺钉与关节腔的关系，可见螺钉未进入关节腔。典型病例详见图1～3。术后即刻、术后3个月及末次随访掌倾角、尺偏角及桡骨高度差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。术后均无内固定松动、断裂发生，无拇长屈肌腱断裂、无畸形愈合、无创伤性关节炎及关节僵硬的发生，末次随访时腕关节功能优29例，良10例，可1例，优良率为97.5%。

表1 术后不同时间点测得的掌倾角、尺偏角及桡骨高度/±s

表1 术后不同时间点测得的掌倾角、尺偏角及桡骨高度/±s

术后时间术后即刻术后3月末次随访F值P值例数40 40 40掌倾角/°12.41±1.53 12.25±1.57 12.16±1.47 0.05 0.982尺偏角/°22.47±1.72 22.38±1.73 22.29±1.68 0.04 0.989桡骨高度/mm 12.25±0.86 12.18±0.72 12.11±0.73 0.03 0.994

图1 术前正侧位X线片：A为正位；B为侧位

3 讨论

图2 术中摄腕关节标准正侧位X线片：A为正位X线片显示远端螺钉未进入腕关节腔；B为侧位X线片显示远端螺钉进入腕关节腔

图3 术中侧斜位X线检查（远端螺钉未进入腕关节腔）

3.1保守与手术治疗的选择桡骨远端骨折在临床上较为常见，治疗的目标是重建桡骨远端的解剖结构，包括恢复掌倾角、尺偏角，恢复桡骨高度及腕关节面平整等，最终获得无痛且功能良好的腕关节。以往大多采取保守治疗，即闭合复位石膏托或夹板外固定，然而有部分病人出现掌倾角、尺偏角丢失及桡骨短缩，甚至发生骨折畸形愈合，从而导致腕关节功能恢复不满意［5-7］。其中畸形愈合发生率较高，且多数预后不良。有文献报道，保守治疗

畸形愈合发生率约为32.26%，手术切开复位内固定治疗畸形愈合的发生率约为16.39%［8］。随着内固定器械的发展及手术技术的进步，目前大多数病例采用手术治疗，骨折断端复位更满意，可早期行腕关节功能锻炼，功能恢复更满意，尤其适合需求腕关节早期活动的病人［9-11］。但临床上对于手术指征的把握存在争议。2011年美国骨科医师协会（AAOS）建议的手术指征为：复位后桡骨短缩>3 mm，背侧成角>10°，关节面塌陷>2 mm［12］。参照AAOS治疗指南，目前为我国临床医师所接受认同的闭合性桡骨远端骨折手术指征的标准为：①桡骨倾斜≥15°（正位X线片上与对侧对比）；②桡骨短缩>3 mm（正位X线片上）；③背倾>10°，掌倾>20°；④关节面台阶或分离>2 mm。那么在临床中通过手法复位后未达到上述手术标准，是否可以选择保守治疗，此时还需考虑到复位后骨折断端是否稳定，如果复位后骨折不稳定，复位丢失的可能性较大，仍需手术治疗。那么桡骨远端骨折不稳定的因素有哪些呢？1989年Lafontaine等［13］研究了112例桡骨远端骨折并予以适当的治疗，提出以下7种为桡骨远端骨折的不稳定因素：①初始背侧成角>20°；②干骺端背侧粉碎性骨折；③关节内骨折；④合并尺骨茎突骨折；⑤短缩>5 mm；⑥年龄>60岁（骨质疏松）；⑦骨折断端向任何方向移位超过骨干的2/3，如果不稳定因素≥3个，骨折复位发生再移位的风险较大，需要手术治疗。因此在临床实际中，不但要知晓桡骨远端骨折的手术指征的标准，还需考虑影响骨折稳定性的因素，这样才能更加规范地治疗桡骨远端骨折。

3.2侧斜位X线检查在桡骨远端骨折手术中的应用价值桡骨远端骨折的手术目的是恢复腕关节面平整，恢复掌倾角、尺偏角及桡骨高度，为了维持关节面、掌倾角、尺偏角及桡骨高度，钢板远端螺钉的固定尤为重要，尤其对于极远端的桡骨远端骨折更为重要。但由于桡骨远端特殊的解剖结构，存在尺偏角，约25°～30°，术中常规拍摄正侧位X线片不能准确判断钢板远端螺钉是否穿出关节面，因此大多数临床医师为了避免远端螺钉进入关节面，选择的螺钉过短或将钢板位置放置过低，导致远端的骨折块稳定性降低，存在掌倾角、尺偏角、桡骨高度的丢失以及关节面塌陷。陈家明等［14］通过术中附加拍摄侧斜位X线片可以确定桡骨远端螺钉是否进入腕关节腔，对指导手术具有重要的临床意义。术中为了准确判断远端螺钉是否进入关节腔，本团队将腕关节放在侧位上，并前臂抬高与水平面成角30°，抵消了桡骨远端的尺偏角，可以准确地判断螺钉是否进入关节腔。本研究随访的40例病人，随访过程中掌倾角、尺偏角及桡骨高度差异无统计学意义，临床效果满意。因此在临床手术中，为了增加远端骨折块的稳定性，避免掌倾角、尺偏角及桡骨高度的丢失，尽量将钢板放置靠近腕关节面，在标准的正侧位基础上附加拍摄侧斜位X线片，以确保远端螺钉不进入关节腔。

桡骨远端骨折手术中，附加拍摄侧斜位X线片可以确保远端螺钉不进入腕关节面，这样可以将钢板放置更靠近腕关节面，尽可能地将远端螺钉打到软骨下骨，远端骨质固定更加牢固，避免掌倾角、尺偏角及桡骨高度的丢失，临床疗效满意，值得推广。