刘少华，赵蓉，匡良洪，舒成仁，王雨来
作者单位：黄石市中心医院、湖北理工学院附属医院药学部，湖北 黄石 435000
近年来，国家卫健委正加速推进公立医院综合改革，随着《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》（国卫医发〔2017〕26 号）、《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》（国卫医发〔2020〕2 号）等一系列“新医改”指导政策的颁布实施，卫生机构的药学服务模式从“以药品为中心”向“以病人为中心”进行整体性转变［1］，开设药学门诊作为医院药学服务模式转变的一种重要方式，在医院的本次变革中得到快速响应。黄石市中心医院自2019年开始设立药学综合门诊，为广大用药病人提供多形式的药学服务，积累了一定的探索经验。为了能够更好地服务病人，特别是针对不同病人提供个体化的优质药学服务，我院积极探索专科药学门诊建设，因此，我院在第一时间申请加入呼吸与危重症医学科（PCCM）咳喘药学门诊项目，该项目是由王辰院士提议，中国药学会药学服务专业委员会、中华医学会呼吸病学分会、中国医师协会呼吸医师分会共同倡议发起，通过申报3 名经过规范化培训的临床药师参加学习并考核合格，药学部稳步推进各项创建筹备工作，于2021 年10 月顺利通过专家组评审，正式获批“PCCM 咳喘药学服务门诊”标准化门诊单位，开始独立开设PCCM 咳喘药学门诊为咳喘类疾病病人进行专业化药学指导服务。本研究将针对我院综合药学门诊和PCCM 咳喘药学门诊收治的哮喘病人药学服务实践方式及效果进行比较，探讨开设独立PCCM 咳喘药学门诊的必要性及可行性，以期为国内其他医疗机构对药学门诊的规划建设提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1病例资料 气温、湿度、空气质量等季节性因素对咳喘病人病情影响较大［2］，为了尽可能减小这些客观差异，本研究选取药学综合门诊2020年11月至2021 年5 月及PCCM 咳喘药学门诊2021 年11月至2022 年5 月就诊的哮喘病例。纳入标准：①成年病人（年龄≥18岁）；②药学门诊（药学综合门诊及PCCM 咳喘药学门诊）就诊；③临床诊断为哮喘。排除标准：①存在认知障碍或执行困难；②无法准确对自我情况进行评估；③存在其他明显影响哮喘症状的情形（基础疾病或药物）；④未按时（3 个月）复诊或接受随访。
1.1.2药学门诊主要服务内容 我院药学门诊目前主要有药学综合门诊和PCCM 咳喘药学门诊，两个药学门诊的主要服务内容有同亦有异，相同部分：两者的坐诊药师都是通过医院病历系统查阅病人本次及近期门诊、住院的病史记录、检验检查、用药情况等相关资料，结合对就诊病人的详细药学问诊，为病人同步建立病人用药评估指导单，包括：哮喘控制测试（ACT）评分、病人服药依从性评估及EQ-5D-5L 量表（健康指数量表）对病人用药情况评估并针对性给予个体化用药指导（表1），对病人使用的吸入制剂操作进行教育及指导（表2）。差异部分：PCCM 咳喘药学门诊相对于药学综合门诊而言，增加了通过面授演示、影像教学、随访沟通等更加直观易懂的具体模式，指导病人合理用药，建立满意度调查问卷（表3），收集病人的服务效果和建议，改进药师服务内容。
表1 药学门诊病人用药评估指导单
表2 药学门诊病人吸入装置操作评定表
表3 呼吸与危重症医学科（PCCM）咳喘药学门诊病人满意度问卷
1.2 研究方法
1.2.1病例分组 2020 年11 月至2021 年5 月就诊于药学综合门诊的哮喘病人为对照组（共142 例）；2021 年11 月至2022 年5 月就诊于PCCM 咳喘药学门诊的哮喘病人为干预组（共138例）。
1.2.2观察及评价指标 ①病人自我用药情况评估：通过就诊时对病人的现场问答，然后针对性进行药学教育，对两组病人首次就诊和复诊或随访的自我用药改善情况进行评估，评价两组教育效果；②吸入制剂药师指导前后测评：对病人吸入制剂的使用方法及技巧进行现场测评，比较两组病人在药师指导前后对吸入制剂操作技巧的掌握情况，评价两组指导效果；③ACT 评分：依据国际最新GINA 指南评分标准及建议（2～3 个月后对病人进行复诊或随访）［3］，安排病人首诊3 个月后进行复诊或随访，比较两组病人的首诊前后哮喘效果控制情况进行对比，评价两组治疗效果。
1.3统计学方法通过SPSS 19.0 统计学软件对数据进行统计分析，本研究纳入的数据，符合正态分布的定量资料±s采用t检验，定性资料（%）采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病人基线特征比较两组病人年龄经t检验显示差异无统计学意义（P＞0.05），性别、学历、人员类型经χ2检验显示差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 两组病人基线特征比较
2.2 自我用药情况评估结果显示，在知悉药物治疗作用、用法用量、不良反应及应对措施、药物相互作用等自我用药情况方面：首次就诊时，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；复诊或随访时，干预组知晓率优于对照组（P＜0.05）。见表5。
表5 病人自我用药情况评估/例（%）
2.3 吸入制剂药师指导前后测评PCCM药师通过当场测试、观看视频、模拟演示等多种方式，对有服用吸入制剂药物的病人进行装置服药技巧指导（并不是所有的纳入病人均有使用吸入制剂，故该组病例数略少于所纳入总病例数），结果显示：药师指导前，两组病人操作评分差异无统计学意义（P＞0.05）；药师指导后，干预组操作改善情况优于对照组（P＜0.05）。见表6。
表6 吸入制剂药师指导前后测评/例（%）
2.4 ACT 哮喘控制测试评分通过药学门诊治疗后，对ACT 哮喘控制测试评分进行考察，结果显示：首次就诊时，两组病人ACT 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；复诊或随访时，干预组ACT 评分在“完全控制”和“良好控制”方面占比高于对照组，“控制不佳”方面占比低于对照组，干预组咳喘控制效果较优（P＜0.05）（表7）。
表7 ACT咳喘控制测试评分/例（%）
3 讨论
3.1 呼吸系统疾病药师门诊国内外现状国内现状药学门诊在我国，目前还处于新兴事务的探索阶段，主要以三甲医院开设居多，设置形式有医师药师联合门诊、综合药学门诊、专科药学门诊、多学科联合门诊等，出诊药师多为本科及以上主管药师，或经过卫健委规范化培训获得临床药师证书的药师，以确保病人可获得高质量的药学服务，同时，药师在慢病管理中充当着重要角色［4-6］。呼吸系统疾病，常见的如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD），这些病人大部分的时间都是在家中进行用药治疗，基本都需要长期甚至终生使用吸入制剂药物，WHO调出表明约50%的老年COPD 病人对吸入装置药物治疗方案的依从性是欠佳的［7］，如何正确有效的服用药物，成为病人控制疾病、自救预防、缓解症状的关键［8-9］。汪皖青等［10］表示，药师通过对COPD 病人规范化药学服务模式对病人用药干预，干预组病人的药物不良事件发生率降低，用药依从性、病人满意度提高，药师对病人有效用药的指导不可或缺。
同时，由于我国药学门诊的起步较晚，仍存在很多需要完善的地方，如：缺乏国家层面发布的权威详细指导性文件，导致全国各地的药学门诊难以参照统一具体的标准进行设立和运行；各院信息化建设差异很大，部分药学门诊无单独的药学门诊信息系统，无法在线查阅病人疾病用药、检验检查等结果，对药师详细了解病人疾病造成不便，影响诊治效率和服务效果；药师配备不足，药师处方权问题等［11-12］。
国外现状药学门诊在国外，特别是发达国家，各方面发展均比较成熟。国家和民众对药师有着很好的信任度及接受度，制度和立法都相对比较完善，有统一的药学门诊服务内容及标准［13］，如美国、日本、德国等发达国家，药学门诊在医疗诊疗活动中发挥着重要的作用，药师与医师一起共同对病人进行管理，药师对病人提供药物治疗方案，监测不良反应及用药依从性指导，法规允许药师通过与医师协定合作处方、有限处方、非医疗处方等多种形式，获得一定的处方权限，在协议范围内开具药物、相关检查及调整病人药物方案，从而为病人提供更加高效便捷的药学相关服务［14］。Benavides 等［15］通过检索纳入25篇药师对哮喘结局影响的研究，结果显示药师是病人用药教育和药物管理的最佳医疗实践者，可以帮助病人更好地控制疾病状态。Hammerlein等［16］通过药师来干预哮喘或COPD病人吸入装置的使用，病人错误率由干预前的78.9%下降至干预后的28.3%，药师的干预能够让病人获益。
3.2 研究意义任何药物的选择都是基于获益和风险的平衡，咳喘病人应用的药物也不例外，虽然目前大多数咳喘病人未出现明显药物副作用，但如果是长期大剂量的ICS 则可能出现骨质疏松、青光眼、白内障等相关风险，目前广泛使用的含ICS 吸入制剂虽然ICS 含量较低，但不正确的吸入操作，是引发鹅口疮和发音困难的重要原因，药师提供吸入装置技能培训是药物发挥有效作用的必要条件，较差的吸入技术，可导致哮喘控制不佳、症状加重和不良反应风险均增加，药师的专业指导及标准化演示是改进吸入技术的关键，可改善病人哮喘控制［17］。依从性教育、吸入装置的正确使用、指导自我用药及评估，这些药师对病人所进行的药学服务项目，均与疾病的控制和转归息息相关。
本研究通过对独立开设PCCM 药学门诊的探索实践，评估专科药学门诊的药学服务效果，对开设独立PCCM 咳喘药学门诊的必要性及可行性进行探讨。研究中，PCCM 药学门诊和药学综合门诊均对纳入的病人进行用药评估、吸入装置指导、ACT 控制效果评估，但研究结果显示，PCCM 药学门诊相比药学综合门诊而言，在改善病人用药情况、提升吸入制剂操作技能、提高ACT 哮喘控制评分方面呈现较好的优势，表现出更好的药学服务效果。相同的服务内容，但效果却存在差异，其原因主要是：①PCCM 咳喘药学门诊坐诊药师以面授、演示、影像教学等多种方式对病人进行全方位更加专业的用药服务，如：在指导病人吸入制剂的使用方面，PCCM坐诊药师通过播放视频、亲自演示、现场测评等方式，对病人吸入制剂的正确使用严格把关，而药学综合门诊药师却没有；②PCCM 咳喘药学门诊药师通过建立医患微信交流群或电话询问，解答病人用药疑问，督促指导病人日常服药，通过满意度调查问卷收集满意度不理想的问题，结合病人普遍需求，及时调整药学服务内容，提高药学服务质量。通过制定和完善这些具体的标准化模式，针对不同疾病学科药物治疗特点，对病人进行专业细致的药学指导，能够对病人的药物治疗和疾病控制起到至关重要的作用，也是探索药师如何充分发挥合理用药指导作用的具体实践。
与此同时，本研究在实践过程中也发现了一些现实存在的问题：一是专科药学门诊独立开设诊室，而就诊病人却很少（平均仅2 例/日），这可能会对三甲医院本就紧张的诊室资源造成一定的浪费；其次是民众对于药学门诊的认识度普遍较低，许多病人对药师的印象仍然是停留在从事单一的药品调剂的工作，对药学知识的疑问解答首先想到的都是医师，而不会是药师，药师的现代药学服务对很多病人来说是极其陌生和不被知晓的，而病人对用药依从性、药物不良反应、药物禁忌和药物相互作用等药学方面认识却又是知之甚少，药物依从性问题广泛见于各种疾病的药物治疗过程中［18］，严重威胁病人的用药安全，急需药师的专业指导服务［19］。
鉴于此，为了尽量降低上述问题的影响，一方面，在医疗资源不够富余的医院，建议独立设置专科药学门诊，但是与综合药学门诊在同一个诊室内，接诊时根据病人疾病特点及需求进行诊室内部分诊，可以较好地缓解医疗机构诊室资源紧张的状况；另一方面，树立药师良好口碑，首先从主观出发，药师在接诊时，利用目前就诊人数少、病人服务时间相对充裕的条件，努力做好对每一位就诊病人进行耐心细致、教学演示相结合、专业有效的高质量药学服务，其次是从客观出发，以组织药学讲座、药师社区义诊、入户宣教随访等多种形式，通过微信公众号、抖音微视频、电视大讲坛等现代传媒加大对药师服务的宣传力度，让药师能够更加频繁地进入公众视野，使越来越多的普通群众知晓药师的专业擅长及药学门诊的服务模式，同时可请护士医师协助推荐药学门诊，全方位提高公众对药学门诊的认知度和信任度。
3.3 展望随着我国医疗监管部门对药事管理改革的逐步推进，越来越多的医院开始陆续设立药学门诊，药师在药学门诊这一新生事物的实践过程中，面临的既是挑战也是机遇，希望我们的药师们能够把握与病人进行面对面交流服务的这一契机，竭力发挥药师专业价值，提升药学服务品质，提高药师公众影响力，从而真正做到为广大人民群众的用药安全保驾护航。
