赵风华
【中图分类号】R782.05+4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0098-01
随着人民生活水平的提高及全国计划生育法实施普及，独生子女已极为普遍。小儿手术的麻醉变得尤为重要，人们对小儿麻醉也越来越重视。新生儿、幼儿时期各项生理功能都发生迅速而急剧的变化，与成人的差别大，至学龄儿童与成人的差别即减小。下面就小儿麻醉的术前准备、麻醉方式选择、麻醉术中管理及术后苏醒问题探讨一下。
1 小儿麻醉前准备
术前禁食：固体食物6小时，液体2小时。小儿在手术室门口可由大人陪伴给予精神安抚，防止小儿哭闹造成腺体分泌旺盛造成口腔鼻腔分泌物增多。能够配合建立静脉小儿进手术室前可静脉注入咪达唑仑（6个月到6岁的患儿，推荐使用0.25-0.5mg/kg的单一剂量，最大剂量不超过20mg. 7岁以上儿童，推荐剂量是0.15mg/kg.），皮下注入阿托品（小儿皮下注射用量为：体重3kg以下者为0.1mg，7～9kg为0.2mg，12～16kg为0.3mg，20～27kg为0.4mg，32kg以上为0.5mg。）。不配合者可在大人安抚下肌注氯胺酮4-6mg/kg及阿托品。小儿入室前手术室应备好小儿监护，负压吸引及插管装备。小儿气管导管的选择：I.D5.5mm以下一般选用不带套囊的导管。小儿进入手术室肩下垫一软枕利于声门抬高并使头部偏向一侧，使用负吸装置清除口腔鼻腔内分泌物，吸氧建立监护。
2 麻醉方式的选择
（1）气管插管全身麻醉：头颈部、开胸、上腹部手术或俯卧位长时间的手术，不论什么年龄的小儿均应选择气管插管全身麻醉。新生儿急诊手术以及术前患儿有休克症状的不论手术部位和手术时间长短应选择气管插管全身麻醉。
用药：诱导：氯胺酮1-2mg/kg，或丙泊酚2mg/kg，1岁以上小儿咪唑安0.05mg/kg，瑞芬太尼2ug/kg，非去极化肌松药：维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵。维持：瑞芬太尼30ug/kg/h持续泵入同时异氟醚或七氟醚吸入（静吸复合）；瑞芬太尼30ug/kg/h和丙泊酚4-6mg/kg/h同时泵入（全静脉麻醉）。
（2）椎管内麻醉或神经阻滞：
下腹部、四肢手术。2岁以上小儿可选择椎管内麻醉或神经阻滞。椎管内麻醉可行腰麻、硬膜外阻滞、骶管阻滞。小儿骶管阻滞穿刺成功率高，安全性也高。常用1﹪利多卡因7㎎/㎏，最大量为200㎎（20ml）。也可用0.3～0.5﹪罗哌卡因。我个人认为神经阻滞避免使用布比卡因，少量进入血管极易造成心跳骤停。不配合小儿可辅助静脉麻醉药。
（3）非气管插管全身麻醉：
手术时间在30分钟之内、仰卧位、体表（非头颈部）、下腹及四肢手术，可选择非气管插管全身麻醉。方法有肌注氯胺酮4-6㎎/㎏； 静脉麻醉或静脉复合麻醉，常用药物：氯胺酮1～2㎎/㎏/次，异丙酚2㎎/㎏/次或持续2～4㎎/㎏/小时.咪唑安定0.05㎎/㎏。
3 麻醉术中管理
气管插管全身麻醉优势是安全，便于气道管理，保证充分氧供。小儿气管插管时动作应轻柔，防止气管粘膜水肿。椎管内麻醉术中控制麻醉平面的调整，防止麻醉平面过高引起呼吸抑制，抑制心交感神经导致心率减慢甚至心脏骤停。神经阻滞防止神经损伤。椎管内麻醉与神经阻滞应警惕局麻药中毒现象。非气管插管全身麻醉要掌握好麻醉深度，时刻注意呼吸幅度与频率，及时清理气道分泌物。并且小儿体温的降低或升高的现象我们应及时监测并对症处理以保证麻醉手术安全进行。
4 小儿苏醒
手术顺利完成以后，麻醉师要保证患儿短时间内、安全、平稳的苏醒。个人认为与手术时间的长短与用药的种类、剂量密切相关。术式简单短小手术（如单个睑板囊肿），建议麻醉前安抚小儿建立静脉通路，可见直接推注氯胺酮（4-6mg/kg）阿托品（0.2-0.5mg）合剂，对无基础疾病小儿来说，能够很快平稳苏醒。手术复杂时间长的可复合用药，近几年七氟醚复合静脉药物丙泊酚、芬太尼等逐渐用于小儿麻醉取得良好效果，但苏醒期躁动对我们仍然是一个亟需解决的问题。有研究表明与以下几点因素有关：（1）年龄。2-5岁全麻躁动率最高。（2）术前行为紧张焦虑。（3）适应能力差。（4）药物的影响（如氯胺酮、阿托品、咪达唑仑等）。（5）苏醒过快引起的疼痛过敏。对于高风险小儿除了通过消除术前焦虑、给予溶解度低的吸入麻醉药、充分镇痛并使双亲在麻醉复苏室陪伴可是麻醉躁动发生率降低外其他疗法仍存在争议，需要更多地临床实践来验证。
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