胡爱莲
摘要：目的：观察在中孕妊娠利凡诺引产手术过程中联合使用米非司酮引产的效果。方法：随机收集我站2009—2011年单纯使用利凡诺100mg羊膜腔内注射引产和米非司酮联合利凡诺引产的中孕病历各50例；通过数据分析、比较、统计计算。结果：单用利凡诺引产的病人其产程和总产程、产程中反应如发热疼痛，引产成功率以及胎盘剥离情况与米非司酮辅助组有明显差异，有统计学意义。结论：从本次课题的临床观察：米非司酮联合利凡诺引产效果肯定，因米非司酮对宫颈软化这种特殊的药理作用，明显的缩短产程、总产程、减少了引产过程中发生的一些不良反应，并且因米非司酮的药理作用，减少了胎盘、胎膜残留、降低清宫率、避免子宫机械损伤，间接降低了感染率。从本次调查各种数据中证实在中期妊娠引产中米非司酮联合利凡诺是一种有效、安全、值得临床推广的引产方法之一。
关键词：利凡诺；米非司酮；中孕引产
【中图分类号】R719.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0138-01
米非司酮未用于终止妊娠辅助药物前，临床最常用、使用最多的引产方法是羊膜腔内注射利凡诺100mg引产，其次是天花粉、水囊以及静脉使用缩宫素等，在以上引产手术方法中，均因中孕妊娠宫颈条件不成熟的先天生理条件，而导致引产过程中出现引产总时间过长，引产失败，孕妇疼痛时间长，导致产妇乏力、发热等不良症状；直至米非司酮、米索前列素应用于早孕流产以来，鉴于米非司酮对宫颈软化的特殊作用，本课题调查分析了在中孕妊娠利凡诺引产手术过程中联合使用米非司酮引产与单纯使用利凡诺100mg羊膜腔内注射引产两种方法效果比较，报道如下。
1 资料和方法
1.1 观察对象随机收集我站2009—2011年单纯使用利凡诺100mg羊膜腔内注射引产和米非司酮联合利凡诺引产的中孕病历各50例；对照组：单纯使用利凡诺100mg羊膜腔内注射引产，年龄最大45岁，最小17岁，平均年龄26.1±7.68岁；孕周最大26+5周，最小14+1周；孕次最少1次，最多6次；住院最短的4天，最长8天，平均4.14±1.11天。临床观察组：米非司酮联合利凡诺引产；年龄最大42岁，最小15岁，平均年龄24.3±7.52岁；孕周最大26+5周，最小13+1周；孕次最少1次，最多7次；住院最短3天，最长7天，平均4.26±1.14天；两组孕周、孕次、年龄、住院天数均随机，无明显统计学差异，无可比性。
1.2 方法：所有考察对象入站后均进行引产术前常规化验检查，排除引产手术和利凡诺、米非司酮等药物禁忌症，并在引产者的知情同意下使用相关引产方法。1）单纯使用利凡诺者，常规检查排除禁忌症后即经腹壁进行羊膜腔内穿刺，穿刺成功后即注射利凡诺100mg后观察产程发动、宫缩、产程进展情况、产时出血、产程中反应等相关内容。2）米非司酮辅助利凡诺引产组，以米非司酮150mg顿服，同时或次日行羊膜腔内穿刺注射利凡诺100mg，同单用利凡诺组一样，利凡诺注射后即开始观察产程发动、进展以及宫缩、产时出血、产程中反应等情况。3）对于两组在引产过程中48-72小时因无效效宫缩、产程无进展或无宫缩者，均采用静滴缩宫素或阴道使用米索前列素或口服米索前列素加强宫缩，促进产程发动（均不行再次羊膜腔内注射利凡诺。）
1.3 观察内容和指标：1）引产总时间：两组均在行羊膜腔内注射利凡诺药物后计时至胎盘娩出为止，如胎盘粘连因钳夹或徒手剥离，即计时至术时。2）产程时间：正规宫缩发动计时至胎盘分娩出时间，如胎盘粘连需钳夹或徒手剥离，即计时至术时。3）产时出血量：胎儿娩出至胎盘处理结束过程中总出血量，如同时清宫，出血量计算到清宫结束。（血液收集用弯盘、纱布，以及卫生巾上血量称重和计量统计）4）产程中病人的反应：指的是产程中出现的一些不良症状和体征如：发热、恶心、呕吐、腹泻以及因疼痛严重或持续时间长导致引产者疲乏需用镇痛药物等。5）引产失败：引产总时间超过72小时未分娩者视为引产失败。6）清宫率：观察胎盘自然分娩后，检查有无残留，产后出血情况，决定是否进行清宫手术； 7）引产过程中药物辅助情况：产程中因未引起有效宫缩或无宫缩者，采用静滴缩宫素或阴道使用米索前列素或口服米索前列素加强宫缩，促进产程发展。
1.4 统计学处理：采用整体数值平均值±标准差、百分比统计处理
2 结果
2.1 引产结果
1）米非司酮联合利凡诺使用组（即：观察组）：产程时间：最短1：28；最长28：00；产程平均时间：9：32：00±5：38：36；引产总时间：最短20：03；最长为71：20：00；平均引产总时间：36：48：19±10：33：47；总引产人数50人，失败人数0人，引产成功率100%；产时出血最少20ML；最多600ML，平均出血量102ml±103.29ml；大于100ML的有7人次，占总数的14%；产程中因宫缩乏力、无有效宫缩，采用静滴缩宫素或阴道使用米索前列素或口服米索前列素加强宫缩者5例，占总数的10%。胎盘粘连行钳夹徒手剥离8人，占总数的16%；未进行清宫者17人，清宫率66%；
2）单纯使用利凡诺羊膜腔内注射引产组（即：对照组）：产程时间：最短1：05；最长35：05；产程平均时间11：43±7.02：引产总时间：最短17：30：00；最长为102：50：00；平均总时间：
45：43：49±16：22：04；引产失败人数4人，引产成功率为92%；产时出血最少20ML，最多者300ML；平均出血量96.8ml±65.97；大于100ML有9人，占总数的18%；产程中因宫缩乏力、无有效宫缩，采用静滴缩宫素或阴道使用米索前列素或口服米索前列素加强宫缩者7人，占总数的14%；胎盘粘连行钳夹或者徒手剥离10人，占20%；未进行清宫者5人，利凡诺引产清宫率为90%；
3）根据上述两组数值的对比可见在产程、引产总时间、胎盘剥离情况、产时出血以及引产效果等方面有显着的差异，有意义；
2.2 产程中不良反应主要观察两组引产在产程中因疼痛使用止痛处理、因疼痛等出现发热以及产程中出现恶心、呕吐、出冷汗等反应。
1）口服米非司酮联合利凡诺组，胃肠道反应20%：如恶心、呕吐、腹泻等，其百分比明显高于比单用利凡诺组10%，但症状轻微（呕吐腹泻次数均〈3-4次〉），无需特殊处理，分娩后自然好转。
2）产程中其他反应：如发热、疼痛使用止痛药方面，口服米非司酮联合利凡诺组，产程中出现发热、使用止痛等反应的共有21人，占42%单纯使用利凡诺羊膜腔内注射引产组：产程中出现发热、使用止痛等反应的有37人，占66%；联合使用米非司酮组明显优于单用利凡诺组。
3 讨论
本次调查分析证明了米非司酮联合利凡诺引产效果肯定性，联合使用两种药物引产明显缩短总产程和产程，降低引产手术失败率，降低了胎盘残留率。中孕引产产程与孕足月产程类似，孕足月后，宫颈条件自然成熟，临产产程发动后，如胎儿与孕妇头盆相称，一般产程发展顺利；而中期妊娠，其一：因宫颈生理机能不成熟性，其二：引产过程中产程发动并非自发，由药物作用引起；因此常出现宫颈扩张与宫缩不
同步现象，促使宫颈扩张的潜伏期延长，易引起宫缩乏力、导致产程延长和引产失败[1]，因此在中孕引产过程中，宫颈条件在中孕引产产程中起到了非常关键的作用，软化宫颈、促宫颈成熟是缩短引产产程的必备条件。米非司酮它是一种合成甾体类类固醇，其结构类似炔诺酮，具有抗孕酮、糖皮质醇和轻度抗雄激素特性；对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高3--5倍，因此能和孕酮竞争而与蜕膜的孕激素受体结合，从而阻断孕酮与孕酮受体结合，使体内孕激素不能发挥作用导致蜕膜细胞变性坏死，干扰蜕膜前列腺代谢，导致内源性前列腺升高，子宫肌肉活性增强，间接使宫颈软化、扩张，诱发宫缩发动。另外由于米非司酮药物性质、药理作用，间接导致子宫蜕膜组织变性、水肿、坏死，滋养细胞凋亡，使蜕膜与绒毛膜自动分离，从而胎盘、胎膜易于完全剥离[2]，促使胎盘胎膜易于完整排出，降低了引产术中的清宫率，并且提高引产成功率。本报告中单用利凡诺组引产成功率92%，米非司酮联合组100%，与朱绍菊之报道一致。两组在引产过程中出现的一些胃肠道的不良反应，以米非司酮联合组明显，如恶心、呕吐、腹泻等，但一般症状均较轻，产程中无需特殊处理，而且一般在停药后均可恢复正常[3] 。米非司酮口服吸收效果良好，一小时后血液中达高峰，本文采用了米非司酮150mg顿服，同时利凡诺注射或者次日注射利凡诺用于中孕引产，利用米非司酮宫颈软化和利凡诺对前列腺素的影响，采用两种药物的双重作用，引起子宫收缩，产程发动，使宫缩与宫颈软化扩张相互协调，促使引产时间、产程、胎盘剥离等均优于单用利凡诺引产效果，并提高了引产成功率。本次调查中单纯使用利凡诺引产失败4例，均系宫颈条件不良，对利凡诺药物敏感度差，引产过程中出现不协调性宫缩、无效性宫缩以及无宫缩现象，以致产程过长，造成引产失败。但米非司酮使用增加了出血风险，本报道中出现一例大出血者，故建议使用米非司酮联合利凡诺引产方法过程中，注意出血情况，并要求在有条件的县级服务站和医院施行。
参考文献：
[1] 段利达.综述中期引产致宫颈阴道裂伤，国外医学计划生育妇产科和册 1979；6：258
[2] 朱绍菊。米非司酮和米索前列醇配伍利凡诺用于中期引产临床观察，江苏医药 2013年5月第39卷第9期。1106-1107
[3] 黄红英。乳酸依沙吖啶、米非司酮、米索前列醇不同给药方法用于瘢痕子宫中期妊娠引产的比较[J].中国医药导报。2012.9（17）：184-185
