杨胜辉，黄文良，董志军，邓 江

(1.贵州省茅台集团股份有限公司职工医院外科，贵州遵义564501)；2.遵义市第一人民医院外科，贵州遵义563001)

胫骨远端骨折是骨科常见的疾病，由于此处软组织少、血运差，骨折后处理非常困难。传统手术方法如各种钢板[1]、髓内钉[2]、外固定支架，疗效不太理想，而髓内固定又因骨折远端过短而受到限制。我院自2008年1月至2010年6月采用经皮插入锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)技术治疗胫骨远端骨折13例，取得较好疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例，其中男9例，女4例；年龄24~55岁。骨折按AO分型：A型7例，B型4例，C型2例。合并内踝或腓骨骨折6例，全部为闭合性骨折。均常规行X线片检查（图1、2），必要时CT检查。

1.2 治疗方法 伤后5~14d软组织肿胀减轻、消退后，行手术治疗。选用连续硬膜外麻醉，在C型臂X线机透视下手法复位，用复位钳经皮夹持骨折断端，如复位困难，用钢针经皮撬拨协助复位，无法达到满意复位的可采用有限切开复位，于胫骨远端前内侧作3cm切口，不切开骨膜，用骨膜剥离器于深筋膜下骨膜外分离软组织形成一软组织隧道，选用胫骨远端内侧LCP钢板，根据胫骨内侧皮质形状将钢板预弯，经隧道插入，横跨骨折端，透视骨折端及钢板位置良好后，先后用克氏针临时固定钢板最远端和最近端钉孔，选同一规格钢板皮肤外套入，作点状切口进行螺钉固定，骨折两端各固定3~4枚螺钉（图3、4、5）。合并腓骨下段骨折者先行切开复位、钢板固定腓骨骨折，常规关闭切口，本组病例均未放置引流。术后伤肢抬高，一般无须外固定，3~5d开始膝、踝关节及股四头肌功能锻炼，2周患肢不负重扶拐下床活动，根据X线片骨折愈合情况（图6），8~10周部分负重至完全负重。

2 结果

13例随访6~16个月，平均10个月。手术时间60~90 min，术中无输血，出血约120 mL。所有病例切口均未发生坏死、感染；随访X线片未出现骨折延迟愈合及不愈合，骨痂形成时间6~12周，平均8周；临床骨愈合时间3~6个月，平均4.5月，无畸形愈合，钢板螺钉无断裂及移位发生，踝关节活动度无明显受限，患肢完全负重行走后步态无明显异常。根据Mazur踝关节评分系统[3]评价功能：优7例，良5例，中1例，差0例。以优良为满意标准，满意率92.3%。

图1 术前X片（正位）图2术前X片（侧位）图3术后X片（正位）

图4 术后X片（侧位）图5术后外观 图6术后1月X片（正位）

3 讨论

胫骨远端骨折是骨折中治疗难点，人们一直在寻找疗效确切的固定方法[4]，如各种钢板、髓内钉、外固定支架等。传统钢板内固定需大面积骨膜剥离，进一步破坏骨折端血运，加剧了骨不愈合的发生；髓内钉中交锁髓内钉治疗四肢骨折应用广泛，效果也较为理想，但在治疗胫骨远端骨折时因骨折远端过短或粉碎性骨折受到明显限制；外固定支架可避免局部血运破坏及植入物感染，但由于日常生活不便，踝关节功能差等缺点。随着生物学接骨术

(Biologic Osteosynthesis，BO)出现，1997年Krettek等[5]提出了微创接骨技术(Minimally Invasive Plate Osteosynthesis，MIPO)，其核心内容包括：①保护骨折断端周围的血运；②运用间接复位技术进行骨折复位；③运用内支架概念进行骨折固定。LCP技术治疗胫骨远端骨折正是这一技术的实际应用。

应用LCP技术治疗胫骨远端骨折的优点主要体现在以下几点：①切口小，呈点状，减少了骨折端的暴露，从而保护了骨折端及周围软组织的血供，降低了软组织感染率，提高了骨愈合能力；②LCP的外形设计使其不会对骨膜产生压迫，进一步保护了骨折端附近的血运；且其为楔形设计，末端逐渐变薄，易于软组织覆盖；③固定牢靠，单皮质自攻螺钉，锁定功能，“内固定支架”作用。④钢板位于胫前内侧皮下，操作简单。

手术过程中应注意以下几点：①不要片面强调钢板与骨面贴伏或骨折复位而反复多次局部操作，否则，就可能造成局部血运破坏；②钢板锁定前一定要维持骨折端及钢板的位置，力线摆正，防止旋转；③树立微创理念，小切口优于大切口，点状切口优于连续切；④钢板要足够长，横跨骨折端，避免钢板所受应力过于集中；⑤钢板两端至少3~4枚锁定螺钉固定，同时适当增加螺钉间距可以减轻骨骼创伤，其螺钉间钢板跨度的增加能很好地抵消外来瞬间应力。⑥如复位困难，小切口辅助复位。重点在于恢复胫骨的长度、力线及纠正旋转畸形；⑦对C型骨折，如合并骨折疏松或塌陷，应植骨；⑧为了防止发生再骨折，术后主张早活动、晚负重。

应用LCP技术治疗胫骨远端骨折创伤小，感染率低，骨折愈合快，可早期功能锻炼，外观也更美观，更符合微创的理念，术后疗效满意，值得进一步的推广。

[1]Krettek C，MullerM，Miclan T，et al.Evelution ofminimally invasive plate osteosynthesis in the femur[J].Injury，2001,3：14-23.

[2]程国林,汤立,李继春.经皮解剖型锁定钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J].临床骨科杂志,2008,2(1):69-70.

[3]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005.133 136.

[4]赵快平,熊波.Pilon骨折的治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2007,18(2):124-126.

[5]Krettek C，SchandelmaierP，Miclau T，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，(MIPPO)using theDCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury，1997，28(1)：20-30.