阴道镜及DNA定量分析和液基细胞学在宫颈病变筛查中的应用＊

杨盛红，刘俊霞，肖雁冰，柏永华

(遵义医学院附属医院体检科，贵州遵义 563099)

宫颈癌在女性恶性肿瘤中的发病率仅次于乳腺癌居第二位，我国每年约有3万名妇女死于宫颈癌［1］，因此，早期发现、早期诊断、早期治疗是降低宫颈癌发病率的关键。由于宫颈癌的发生存在一个较长的，可逆转的癌前病变期，故其筛查一直受到关注。本文对8256例已婚妇女进行宫颈病变筛查，以组织病理学诊断结果为金标准，对结果进行分析。评价阴道镜及DNA倍体和液基细胞学检测在宫颈病变中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2011年10月至2012年12月，对遵义地区到我院体检科行妇科体检的已婚妇女8256例为对象，年龄21～67岁。全部对象均行阴道镜检查，其中2180例行液基细胞和DNA定量分析检测。所有患者符合以下条件:无子宫切除手术史，或宫颈手术史，受检时无妊娠。

1.2 研究方法

1.2.1 阴道镜检查 阴道窥器暴露宫颈，采用(德国徕卡VIZ－YDMZ6型)光电一体化阴道镜，调整好焦距，用生理盐水试去宫颈分泌物，初步观察，用绿光观察血管，再用5%醋酸大棉球湿敷宫颈表面1min，观察宫颈上皮变化，最后用5%复方碘液涂抹观察碘染情况，检查均冻存图像。动态观察转化区，评估是否满意阴道镜检查。阴道镜显示异常图像的标准为1990年第7次国际宫颈病理及阴道镜会议(IFCPC)统一的新分类和标准［2］。其阳性图像特征表现为:醋酸白色上皮、白斑、异型血管，镶嵌及碘不着色。评分标准依据边界、颜色、血管及碘试验来评定。0分为慢性宫颈炎或正常，1～2分为CINⅠ(宫颈上皮内瘤样病变)，3～4分为CINⅡ，5～8分为CINⅢ。

1.2.2 DNA倍体分析和液基细胞学 用专用宫颈刷将中央较长的刷丝插入宫颈管内，周边的刷丝抵在宫颈外口粘膜面顺时针旋转5圈，稍停留，样本收集后迅速放入固定液中固定，旋紧盖子后震荡摇匀，标本由经培训的病理医生制成2张标本片，1张行Feulgen DNA染色，做DNA定量分析:采用全自动图像分析系统(厦门麦克奥迪医疗有限公司生产BA600型)对细胞图像进行扫描分析，判定标准有两种结果:①DNA指数值(DI)=1为正常细胞;②DI≥2.5为异常细胞;少量即检出DNA倍体异常细胞1～2个，中量即检出DNA倍体异常细胞3～10个，大量即检出DNA倍体异常细胞＞10个。另1张做液基细胞学检查，采取巴氏染色，诊断结果根据TBS分级法。分为:正常或良性、未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变及原位癌(HSIL)、鳞状上皮内浸润癌(SCC)。

1.2.3 病理活检 对于阴道镜检查异常或宫颈细胞学异常者，经综合评价后，在可疑部位活检，对于宫颈细胞学阳性而阴道镜下未发现明显病变者，常规行宫颈3、6、9、12点活检，进行病理组织学检查。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计学分析，以活检组织病理学诊断为标准，用敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值，作为评价指标，评价阴道镜及细胞学检查结果对宫颈疾病筛查的诊断价值。敏感性(%)=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%;特异性(%)=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%;阳性预测值(%)=(真阳性/真阴性+假阳性)×100%;阴性预测值(%)=(真阳性/真阴性+假阴性)×100%。

2 结果

2.1 阴道镜检查与病理活检结果的比较 阴道镜检查8256例，其中647例行病理活检，检查阳性者539例;假阴性率 1.09%(2/183);假阳性率17.46%(81/464)。随着病变级别的升高，其诊断的符合率也升高。在低度病变中，阴道镜的鉴别力较差(见表1)。

表1 647例阴道镜检查与病理活组织检查的关系

2.2 DNA定量分析和液基细胞学与活检结果的比较 在2180例患者中，DNA定量分析和液基细胞学检测阳性者共195例，液基细胞发现异常126例，检出率5.78%(126/2180)，DNA 异倍体细胞检出170例，检出率7.80%(170/2180)，随着DNA异倍体细胞数量出现增加，液基细胞学检查的阳性率相应增加，提示病变级别增高。在活检病例中，少量DNA倍体检出率为15.39%;中量DNA倍体检出率为49.15%，大量DNA倍体检出率为89.13%。随着异倍体数增加，宫颈病变和宫颈癌的比例也逐渐增加(见表2)。

表2 195例DNA定量分析和液基细胞检查与病理组织学结果

2.3 宫颈病变不同筛查方法的诊断效果评价 阴道镜诊断宫颈疾病的敏感性98.91%(181/183)，特异性 22.84%(106/464)，阳性预测值 74.86%(539/720)，阴性预测值 98.15%(106/108)。以DNA异倍体出现作为活检标准，发现宫颈病变的敏感性为95.23%(80/84)，特异性为 18.92%(21/111);以中量以上DNA异倍体为标准，发现宫颈病变的敏感性为83.33%(70/84)，特异性为68.47%(76/111);阳性预测值 47.06%(80/170);阴性预测值84.00%(21/25);，以 LSIL以上阳性为标准，发现宫颈病变的敏感性为75.00%(54/72)，特异性为88.62%(109/123)。阳性预测值55.56%(70/126);阴性预测值 97.10%(67/69)。

3 讨论

宫颈癌形成之前，往往要经过宫颈上皮内瘤样病变(CINⅠ－CINⅡ－CINⅢ)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的发展过程，当宫颈病变发展为癌，其自然演变时间为10年左右，因此宫颈癌是可防可治的，其筛查是非常重要的。应用细胞学、阴道镜与组织学三阶梯是宫颈癌的规范诊治标准［3］。但在经济欠发达地区，三阶梯诊断尚不完善，传统的肉眼宫颈活检仍在继续延用，而直接行活检，其创伤性决定了其不能反复检查。由于我地区仍属于经济落后地区，对大规模的检查阴道镜有着简单，快捷、价格低廉的优势。

阴道镜检查是一种临床诊断性检查方法，可以将宫颈阴道部的上皮放大10～40倍，在宫颈病变定位、严重程度、病变范围方面诊断准确性较高。是宫颈癌筛查和宫颈病变的诊断中缺一不可的重要技术。在宫颈病变的早期，宫颈的外观可能是正常的，行常规的四点活检有一定的盲目性，如果活检不在疾病最严重的部位，容易漏诊。经阴道镜对宫颈上皮的细微观察，能及时发现宫颈光滑或宫颈轻度柱状上皮异位者的潜在病变，镜下定位活检更具准确性，降低了有创活检的盲目性，其操作简单、经济、无创、高敏感、可重复检查，且病人对影像学检查的直观性信任度高，易于接受。由于阴道镜是通过视觉判断疾病的技术，要求操作的医生具备丰富的经验和熟练程度，并且要长期专业的训练。然而阴道镜检查敏感性高，特异性低，具有很强的主观性，难以观察宫颈管内病变，常常造成假阳性［4］。作为普查手段有一定的局限性。

细胞核DNA的变化是反映肿瘤增殖能力的重要生物学指标［5］，DNA定量分析具有较高的异常细胞检出率，避免了传统的巴氏法易导致假阳性增高。且细胞学检查对被检者无痛苦无严重并发症，可重复检查。DNA定量分析系统，操作简单，性能稳定，对操作人员技术要求不高，避免了人为的疏漏、经验不足和只从单一的细胞形态改变来判断的缺陷，具备客观、准确、快速的特点。可作为宫颈病变筛查的有效工具［6］，在临床诊断中发现激素水平紊乱的老年妇女、经放疗后的患者也可出现宫颈DNA倍体异常，这就提示我们在用细胞DNA定量分析及液基细胞学进行宫颈病变筛查时，一定要严格根据病理活检作为确诊和临床进一步治疗的依据，尽量避免由于假阳性结果造成临床上的过度治疗和受检者的精神负担。但是细胞DNA定量分析价格较高，存在有免疫等其他原因引起的假阳性，在大规模普查时，阅片医生易由于眼睛的疲劳而导致漏诊和误诊。且取材制片医生的诊断水平等因素影响其诊断的准确性。加上宫颈细胞学的敏感性不高，导致临床应用受到限制。

本资料显示，当DNA异倍体细胞数量逐渐增加，液基细胞学检查的阳性率相应增加，病变的级别也增高。以DNA异倍体出现作为活组织检查标准，发现宫颈病变的敏感性为95.23% ，特异性为18.92%，特异性低，可能造成部分被误判为阳性做活检的病例，经证实无明显异常。而以中量以上DNA倍体行活检，发现对宫颈病变的敏感性是83.33% ，特异性为68.47%;提示中量以上DNA倍体出现对宫颈病变的筛查具有较高诊断价值。病变级别越高，DNA倍体异常细胞出现的频率越大。发现宫颈病变的检出率越高。而阴道镜敏感性高，可以直接观察宫颈病变，迅速鉴别良、恶性病变。阴道镜检查分级越高，癌前病变和癌变的检出率越高。在阴道镜检查中要注重临床和图像动态改变的综合分析和评估，比如不成熟的鳞状上皮其阴道镜图像改变有时也会出现异常，所以会导致敏感性高，特异性低，本研究也显示这个特点。由于受某些客观因素影响，细胞学虽与组织病理学存在相关性，也可能出现一定的假阳性结果。所以受检查者尽管细胞学检查正常，而临床检查可疑也建议行阴道镜检查，充分发挥阴道镜在宫颈疾病诊断中的作用。因此认为细胞学与阴道镜是互补的两种检查方法。

宫颈病变有效、准确地筛查有助于早期诊治，阻断其向宫颈癌发生。通过研究阴道镜及细胞DNA定量分析和液基细胞学对宫颈病变的检测，我们认为以上检查方法均具有较高的临床诊断价值。联合应用更能提高宫颈癌及癌前病变的检出率，对早期发现、早期诊断、及评价宫颈癌的治疗与预后有一定的价值，从而提高了广大妇女的生存质量。

［1］夏红霞.宫颈刮片、阴道镜、宫颈活检在宫颈癌筛查中的阶梯应用［J］.江苏医药，2010，36(5):585－587.

［2］张志胜.阴道镜图谱［M］.北京:人民卫生出版社，2008:5－100.

［3］辛亚兰，冯晓芬，王卡娜，等.阴道镜联合HPV－DNA测定诊断351例宫颈病变临床分析［J］.中国妇幼保健，2011，26:1252 －1255.

［4］王晶，孙桂兰，何志云.阴道镜检查对宫颈上皮内瘤变的诊断价值分析［J］.中国妇幼卫生杂志，2012，3(6):329－331.

［5］袁茂勇，郭斌，宋环，等.DNA定量分析在宫颈病变筛查中应用价值的研究［J］.南昌大学学报:医学版，2011，51(6):68－70.

［6］陈媛，徐友娣.DNA定量分析和宫颈液基细胞学检查在宫颈病变中的诊断价值［J］.实用妇产科杂志，2010，26(11):845－848.