朱光琼，罗 澜,李寿田，谢 鹏
(1.遵义医学院 解剖学教研室，贵州 遵义 563099；2.遵义医学院附属医院 急诊科, 贵州 遵义 563099)
目前，临床上已使用菱形肌肌皮瓣修复食管[1]，枕项部、颅底、颌面部等处的组织缺损[2-3]，肉毒毒素注射菱形肌治疗其痉挛导致的运动障碍和肌筋膜疼痛综合征引起的肩背痛，这些措施虽然有一定疗效，但仍然不尽人意。然而，这一问题可用过去的肌构筑学和肌内神经分布研究理论进行解决[4-5]。尽管菱形肌的肌内神经分布研究国外已有报道[6]，但国人菱形肌肌内神经的分支分布模式及构筑学特点尚不清楚。因此，本文拟用肌构筑和Sihler's肌内神经揭示国人的菱形肌构筑学特点和肌内神经分支分布规律，以期为临床外科的菱形肌移植提供科学依据，并为肉毒毒素的注射提供安全有效的注射靶区。
1 材料与方法
甲醛固定的尸体9具，来自遵义医学院教学用尸体。
1.1 肌构筑法[2]成年尸体4具，完整取下双侧菱形肌，共8块。去除菱形肌表面结缔组织，仔细观察并记录菱形肌的外形、肌纤维走行和神经的入肌点，分别测量以下肌构筑指数：肌重(Muscle Weight，MW)、肌长( Muscle Length，ML)、肌纤维长(Fiber Length，FL)、肌节数(Sarcomere Number/Fiber，SN/F)、羽状角(Pennation angle，θ)和生理横切面积( Cross Sectional Area， CSA)，即CSA= [肌重(g) ×cosθ]/ [校正的肌纤维长(cm) ×肌密度( g/cm3)]。其中肌节的染色方法为[7]:在每块菱形肌的上、中、下3个部位分别取下完整肌束，经25%硫酸液浸泡3～4 d，蒸馏水48 h，分离出单根肌纤维，固定于载玻片上，先后置于0.25%高锰酸钾液和10%草酸液各5 min。Mallary磷钨酸-苏木精液中染色6～8h，分色、透明、封片。徕卡图像分析仪下测数50 μm内的肌节数。采用标准化肌节长2.2 um校正肌纤维长，肌密度为假定值。
1.2 改良Sihler's肌内神经染色法[8]经甲醛固定2年以上的成人尸体5具，完整取下两侧菱形肌，共10块，去除菱形肌表面结缔组织。采用改良Sihler's肌内神经染色法对标本进行染色处理。具体步骤如下：①除色素:3%氢氧化钾浸泡3～4 周；②脱钙:Sihler’sI液脱钙3～4 周；③染色:Sihler’sII液中染色3～4周；④脱色:Sihler’sI液脱染至肌肉呈淡紫色, 神经分支呈黑色, 0.05% 碳酸锂中和1 h；⑤透明:逐级甘油梯度(40%～100%)透明。X线阅片灯上观察、照相及绘图。
2 结果
2.1 肌构筑学 菱形肌为一菱形扁肌，位于斜方肌的深面，以肌腱起自下位2个颈椎和第1～4胸椎的棘突和棘上韧带，肌纤维行向外下以腱膜止于肩胛骨内侧缘。菱形肌肌重(38.13±4.09)g，肌长(17.35±1.30)cm，校正的肌纤维长(2.67±0.71)cm，肌节数(2.24±0.29)×104，羽状角(0)° ，生理横切面积(14.12±2.67)cm2(见表1和图1)。CSA/MW和FL/CSA分别为0.37，0.19。
表1 8侧成人菱形肌的构筑学指数
编号肌重(g)MW(g)肌长(cm)ML(cm)校正的肌纤维长(cm)FL(cm)肌节数(×104)SN/F(×104)生理横切面积(cm2)CSA(cm2)1(左)42.5618.763.421.3911.78(右)45.1219.623.861.5711.072(左)35.6816.242.430.9913.90(右)34.8916.021.780.7318.563(左)39.3517.562.861.1613.03(右)38.8916.862.260.1016.294(左)33.8416.221.960.8016.35(右)34.6717.542.741.1111.98x±s38.13±4.0917.35±1.302.67±0.710.98±0.4514.12±2.67
图1 Mallary磷钨酸-苏木精染色人菱形肌单根肌纤维内肌节(标尺50 μm)
2.2 肌内神经分支分布 经Sihler's染色处理的菱形肌呈半透明胶冻状，肌外形完整，肌束呈淡黄色，而神经呈深蓝色，肌内神经分支与肌束走行清晰可见。肩胛背神经入肌后，与肌束呈80度角在肌内靠肩胛骨缘垂直下行，接近菱形肌的下缘水平。肌内神经主干在该肌的上部，约第6颈椎水平发出一条斜向内下的次级神经分支，在中上段发出3条次级分支，次级分支又发出一些小的分支，而肌内神经主干的末端在下部也发出一些小的分支。在中上段约平对第7颈椎和第1胸椎之间是神经分布密集区(见图2)。
A： 菱形肌Sihler’s肌内神经染色实物图深面观(右侧)，NT为菱形肌神经干，红色箭头指向肌内神经分支密集区，标尺为2 cm；B： 菱形肌Sihler’s肌内神经染色模式图，NT为菱形肌神经干，红色箭头指向肌内神经分支密集区，蓝色箭头指向肩胛骨缘，绿色箭头指向脊柱缘。图2 菱形肌肌内神经分支分布图
3 讨论
3.1 菱形肌肌构筑及意义 菱形肌的构筑学研究了解该肌的内部组成、力量、速度、动幅等[9]。生理横切面积与肌重的比值(CSA/MW)越大，骨骼肌则倾向于力量型，而肌纤维长与生理横切面积的比值(FL/CSA)越大，则倾向于速度型[10]本研究发现，菱形肌为一扁肌，肌纤维排列无羽状角形成，肌束长不等于单根肌纤维长，而是由3根以上的肌纤维串联形成。菱形肌CSA/MW和FL/CSA分别为0.37，0.19，前者大于后者，倾向于“力量型”构筑。我们认为这些构筑特征是因为人体站立后上肢已解放出来，肩胛骨和脊柱之间并没有构成牢固的骨连结，而是通过菱形肌构成的肌性连接，这要求灵活的上肢劳动时既要增加肌的收缩幅度也需要足够的肌力。
3.2 菱形肌肌内神经分布及意义 改良Sihler's肌内神经染色法可以从三维空间角度清晰地显示菱形肌的神经入肌点和肌内神经的分支分布情况，本实验中菱形肌的肌内神经分布结果与Peker等的研究进行比较[3]，Peker的结果显示菱形肌有2条神经入肌，而本实验中只观察到1条神经入肌，入肌后神经的走形与Peker的结果相似。从实验结果观察到神经从菱形肌上端中部入肌后几乎垂直下行，神经密集区位于肌的中上部；同时还可观察到营养该肌的肩胛背动脉与神经伴行入肌，肌内走行几乎一致，这与柏树令等关于神经与血管束伴行入肌研究相一致[11]。根据菱形肌神经入肌点及肌内神经分布情况，在临床上，取菱形肌带蒂肌皮瓣修复枕项部、颅底、颌面部等缺损时[5-6]，应该尽量保留菱形肌上端完整，特别是上端中部，这样才能使带蒂肌皮瓣存活，达到临床修复效果。目前对于菱形肌的研究除用于临床移植方面，已有大量关于该肌本身病变后引起肩背痛的治疗研究，如不恰当的睡姿、慢性劳损或者痉挛等均可出现上述症状。但他们都基于针灸、热敷、推拿等一些物理治疗[12-13]。对于严重的肌痉挛效果不理想，有研究报道肉毒毒素-A可以治疗各种原因导致的肌痉挛，该毒素是一种肉毒杆菌产生的神经毒素，主要抑制神经末梢释放乙酰胆碱[14]。因此，根据以上原理和本实验研究结果，即菱形肌肌内神经的分支分布特点；其肌内神经分布密集区位于菱形肌的内中1/3交界区神经密集分布，故临床上可在此神经密集区定位注射肉毒毒素-A治疗菱形肌痉挛导致的运动障碍及肌筋膜疼痛综合征引起的肩背痛，以便提高疗效。
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