刘 勇，陈宗溢，谭 力，余 舰
(遵义医学院 法医系，贵州 遵义 563099)
外伤性脑梗死(post-traumatic cerebral infarction,PTCI)指头部或颈部外伤后引起脑血管堵塞或闭塞所致的脑组织缺血性坏死，是颅脑损伤的一种严重并发症，常使患者病情加重，死亡率及致残率极高，Tian等[1]报道重度颅脑损伤病人合并PTCI的死亡率高达40.54%。随着影像技术的发展，尤其是CT与MRI的广泛应用，PTCI逐渐被人们所重视。2014年1月1日新的《人体损伤程度鉴定标准》正式颁布实施，新标准将PTCI单独列出来，PTCI伴神经系统症状和体征可达重伤二级，单纯PTCI达轻伤一级。因此，作为法医临床鉴定人我们必须对PTCI引起重视，严格掌握及理解标准条文内涵。由于1990年颁布的旧的《人体轻伤鉴定标准(试行)》及《人体重伤鉴定标准》中均未提及PTCI，笔者现将本院司法鉴定中心及本院诊治的20例PTCI案例进行重新总结分析，旨在对PTCI的诊断与鉴别诊断、条款的理解进行分析供同行参考。
1 资料与方法
1.1一般资料 对遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心2000年1月至2013年12月受理的及本院诊治的20例PTCI患者的案例进行回顾性分析。其中，男14例，女6例。年龄3～70岁，平均年龄35.8岁。年龄>60岁老年人共8例，年龄<12岁的儿童2例。致伤方式分别是：交通伤10例，高坠伤4例，钝性外力伤2例，摔跤伤4例。
1.2 临床表现 本组资料，患者伤后首次入院的临床表现主要是：头痛、意识障碍、肢体肌力下降等，按GCS评分13～15分2人，9～12分4人，3～8分14人；未合并其它颅脑损伤1人，合并其它颅脑损伤的患者19例，合并硬膜下血肿及脑疝7人，合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑水肿12人。患者多数在2～7 d内病情迅速恶化，神经系统体征、症状加重，经治疗后遗留不同神经功能障碍的16人，死亡4人。
1.3 分析方法 结合中华神经外科学会提出的各类脑血管疾病诊断要点对患者进行PTCI诊断，主要包括：有明确的脑部外伤史，在CT反复检查中证实血管分布区低密度影，界限较清，需除外陈旧性梗死灶等其它情况，病情演变恶化难以用原发性损伤解释。人体损伤程度，根据新的《人体损伤程度鉴定标准》评定；致伤残情况，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，同时参考《刑法》第234条第2款规定的严重残疾情况，是指下列情形之一：被害人身体器官大部缺损、器官明显畸形、身体器官有中等功能障碍、造成严重并发症等。残疾程度可以分为一般残疾(十至七级)、严重残疾(六至三级)、特别严重残疾(二至一级)，六级以上视为“严重残疾”。
2 结果
2.1 根据CT结果推断PTCI的分布 根据影像CT、MRI等检查，推断PTCI发生在大脑前动脉供血支配区8例，大脑中动脉供血支配区6例，大脑后动脉供血支配区3例，皮层梗死2例，豆纹动脉-丘脑动脉1例。
2.2 PTCI临床出现的时间 通过伤后颅脑首次CT检查未出现低密度，及定期复查颅脑CT、MRI低密度持续存在，并考虑脑梗死灶的密度变化、占位效应和强化效应等情况，并结合临床表现，最终确定为PTCI。本组资料PTCI出现的时间：1d内出现1例(5%)，2～4d内出现9例(45%)，5～7d出现6例(25%)，7d后内出现2例(10%)，其中1例17d出现，1例40d出现。
2.3 PTCI的损伤程度及伤残情况 本组资料中，因伤情过重经抢救无效死亡4人(20%)。PTCI合并原发颅脑损伤，按照新的《人体损伤程度鉴定标准》可评定为重伤一级6人(30%)，重伤二级8人(40%)，轻伤一级2人(10%)。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行伤残等级评定，其中属于严重残疾的12人(60%)，属于一般伤残4人(20%)。
3 讨论
3.1 PTCI的发生机制 PTCI的损伤原因和机制目前仍不十分清楚，经研究多认为与下列因素有关[2-4]，①颅脑损伤后脑内血肿形成或广泛脑挫裂伤伴有血管壁损伤或压迫血管；②外伤性、广泛性蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛以致血管闭塞；③伤后颅内高压造成脑灌注下降，血流缓慢，脑缺血缺氧，或再灌注损伤；④颈部遭受外力致颈部血管内膜损伤，形成附壁血栓后脱落，外伤性脑梗死症状、体征多出现于伤后 12～48 h至数天；⑤颅内高压及低灌注压的动态监控及采取合适手术方式及治疗方案，能降低PTCI的发生率和死亡率；⑥其它情况，患者本身基础疾病、药物不良反应等，如患者本身患有高血压、高血糖、高血脂等，可增加继发PTCI的风险。据国外大量病例统计PTCI的发生率约在1.9%，随着医学技术的发展，尤其是影像技术的发展及治疗手段的提高，PTCI的诊断会逐年增加。
3.2 PTCI法医临床学病理特点 颅脑外伤是诊断PTCI的首要条件， CT检查必不可少，影像上表现为沿血管分布区分布，界限较清楚的低密度影。宋一璇等[5]通过对重型颅脑损伤合并PTCI的尸体解剖发现PTCI的楔形病灶与病理性脑梗死相似，尖端朝向脑组织的中心区。组织学有一定差别，病理性脑梗死主要表现为脑软化和液化性坏死，PTCI表现为小血管及毛细血管高度淤血、周围血管性出血和脑组织高度水肿等特点，CT诊断时可考虑此特点帮助诊断，伤后24 h内CT扫描梗死灶多数不能显影，而MRI比CT更具有优势。有人认为PTCI发生6 h后行MRI检查提示局部脑水肿，若行MRI的增强更可提前到2～4 h。因此，MRI对早期脑梗死诊断有积极意义，而持续CT扫描，对判断延迟性出现的脑梗死具有重要作用。
本组资料显示PTCI绝大多数发生在2～7d内(又以2～4 d最高发)，1例发生在1 d内，1例发生17 d，1例发生在40 d，这与相关的文献报道存在一定差异。其中1例40 d后出现PTCI，该患者48岁，高坠受伤，入院诊断左颞叶脑挫裂伤、右颞部硬膜下出血、外伤性蛛网膜下腔广泛出血，行去骨瓣减压双颞血肿清除术，40 d后诊断左颞顶叶创伤性脑梗死，虽外伤性脑血管血栓形成多在4h内形成，脑血管痉挛多在1～3周，但该病例外伤后一直住院治疗，原发颅脑损伤重，长时间出现意识障碍，中间病情有加重，脑梗死灶在原发损伤部位，临床也排除了高血压、高血脂、高血糖、风心病等基础疾病，经治疗4个多月后才好转出院，该病例考虑属于延迟性PTCI。因此，PTCI的发生时间存在个体差异性，在诊断上应慎重。
3.3 PTCI法医临床学鉴定 如何诊断PTCI并与非PTCI鉴别法医临床学鉴定的重点。一般说来，病理性脑梗死常见于动脉硬化、高血压、糖尿病、风心病等疾病。作为法医司法鉴定人，应该从外伤严重程度、受伤时间、是否合并其它颅脑损伤、动态的CT片变化、年龄、以及患者的基础病情况是否存在病理性脑梗死好发因素综合判断分析。如患者有外伤史，伤后1 d到医院就诊，CT影像表现低密度区，同时无原发性颅脑损伤，明显不属于PTCI。
如何判断损伤参与度也是法医鉴定人需重视的内容，新的《人体损伤程度鉴定标准》明确规定了伤病关系鉴定原则，损伤为主要作用的，既往伤/病为次要或者轻微作用的，应依标准鉴定，不考虑参与度；若既往伤/病为共同作用，即二者作用力相当，应按降等级处理，如为重伤一级，则降为轻伤一级；伤残等级的伤病参与度，则略有不同，可按实际情况评定伤残，再引入参与度。本组资料中，有5例PTCI患者，同时合并高血压、高血脂、高血糖等，但颅脑原发性损伤重，本身疾病基础起次要作用，在损伤程度评定时不考虑参与度，但在伤残评定时评定参与度。另一案例，某中年男性，被他人打伤全身多处入院，入院第1天，颅脑CT检查未见异常，第2天突发头昏、头痛、失语、偏瘫，行CT及MRI示左额颞叶大片低密度影，疑早期脑梗，后经MRA及颈部彩超证实左颈内动脉夹层动脉瘤伴附壁血栓形成，左额颞部属血栓性脑梗死，因此外伤属诱发因素。
综上所述，PTCI虽单独发生的机率很少，常合并原发性颅脑损伤并被掩盖，在鉴定时该条款也有可能被严重的原发性颅脑损伤的条款所吸收，但我们仍需正确的认识、理解PTCI，进行科学的鉴定。
[参考文献]
[1] Tian H L, Geng Z, Cui Y H, et al. Risk factors for posttraumatic cerebral infarction in patients with moderate or severe head trauma[J]. Neurosurgical review, 2008, 31(4): 431-437.
[2] Franz R W, Willette P A, Wood M J, et al. A systematic review and meta-analysis of diagnostic screening criteria for blunt cerebrovascular injuries[J]. Journal of the American College of Surgeons, 2012, 214(3): 313-327.
[3] 邓江,张洁,罗洁,等.杜仲提取物对脑缺血-再灌注大鼠的保护作用[J].遵义医学院学报,2012,35(5):484-486.
[4] 王剑虹,王曦.步长脑心通对脑梗死患者神经认知功能的影响[J].遵义医学院学报,2011,34(4):386-387.
[5] 宋一璇,姚青松,祝家镇.外伤性脑梗死17例观察[J].中华病理学杂志,2005,33(5):416-418.
