杨佐炎，刘 滴，杨长庆，邓 国，王 良，伍俊峰，龙久柱，李 博，陶 均
(贵州省黔东南州人民医院泌尿外科，贵州凯里 556000)
临床经验交流
局麻下经皮肾镜钦激光去顶减压术治疗11例肾囊肿报告
杨佐炎，刘 滴，杨长庆，邓 国，王 良，伍俊峰，龙久柱，李 博，陶 均
(贵州省黔东南州人民医院泌尿外科，贵州凯里 556000)
目的探讨局麻下经皮肾镜钦激光肾囊肿去顶减压术的可行性和安全性。方法2014年10月至2015年4月我科收治的11例单纯性肾囊肿，采用局麻下PCN术行肾囊肿去顶减压术，观察其疗效及安全性。结果11例患者中10例术中诊断、术后病理诊断与术前相符，手术均顺利完成，无中转开放手术，手术时间25～35 min，平均30 min，术中出血量5～50 mL，平均26 mL，术中部分患者腰部胀痛均能耐受，未追加局麻药;术后无继发出血、感染、漏尿等并发症，术后随访3～6个月无囊肿复发。余1例术前误将肾上盏囊性扩张诊断为囊肿，术中肾盏减压后见盏颈狭窄合并结石，取出结石后钦激光切开盏颈顺利进入肾盂，置入双J管及肾造瘘管，术后4 d拔造瘘管无漏尿、感染及出血，术后7 d出院。结论局麻下经皮肾镜钦激光肾囊肿去顶减压术具有更微创、时间短、恢复快等优点，安全、有效，值得推广应用。
去顶减压;肾囊肿;经皮肾镜;钦激光
肾囊肿是泌尿外科常见疾病之一，肾囊肿发生率超过50%［1］。随着B超、CT等影像学技术发展，肾囊肿的发现率明显提高，对于直径大于4cm以上或伴有疼痛的肾囊肿需行外科治疗。有多种治疗肾囊肿的方法，其中经皮肾镜(PCN)下肾囊肿去顶减压术是我院新近用于临床的方法，疗效和安全性逐步得到肯定。我们对11例采用局麻下PCN行单纯性肾囊肿去顶减压术病例进行了回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2014年10月至2015年4月黔东南州人民医院泌尿外科收治的单纯性肾囊肿11例，其中男7例，女4例，年龄36～57岁，术前常规行B超、CT、IVU检查确诊为单发性肾囊肿，囊肿直径45～98 mm，其中囊肿位于左肾上极2例，左肾中极1例，左肾下极3例;右肾上极1例，中极1例，下极2例，肾盂旁1例。所有患者均无手术禁忌。
1.2 手术方法 患者取俯卧位，垫高患侧腹部，穿刺点选择11肋间至12肋下与腋后线到肩脚下角线之间的区域，根据KUB、IVU及CT片来确定穿刺部位、深度和角度。术前30 min肌注哌替啶1 mg/kg，2%利多卡因+0.75%布比卡因生理盐水稀释后从皮肤至皮下、肾周包膜行局部浸润麻醉，穿刺针进入肾囊肿后，可见囊液流出，置入导丝一次性扩张至F20通道，肾镜进入囊内，观察囊肿与肾实质边界后将肾镜退出囊外，用肾镜在包膜下游离肾囊肿，导丝留置在囊肿内并固定引导。置入大功率钦激光，光纤550μm，距肾实质边缘0.5～1 cm切除囊壁并钳夹取出。肾盂旁囊肿先穿刺进入肾包膜下置入导丝扩张并留置F20通道进镜，可用取石钳游离肾囊肿按上法切除囊壁。术毕经手术通道置入引流管。
2 结果
11例患者中10例术中诊断及术后病理诊断与术前相符，手术均顺利完成，手术时间25～35 min，平均30 min，术中出血量5～50 mL，平均26 mL，术中部分患者腰部胀痛均能耐受，无需追加局麻药物，术后无继发性出血、感染、漏尿等并发症，术后住院时间3～5 d，平均4.5 d;术后随访3～6个月无囊肿复发及远期并发症。余1例术前诊断为肾上极囊肿，术中诊断为肾上盏囊性扩张，术中肾盏减压后见盏颈狭窄合并结石，取出结石后钦激光切开盏颈顺利进入肾盂，置入双J管及肾造瘘管，术后4 d拔造瘘管无漏尿、感染及出血等并发症，术后7 d出院。
3 讨论
肾囊肿是一种泌尿外科常见疾病。随着B超、CT等影像学技术的不断发展对肾囊肿的发现率明显增高，其中40岁以上非泌尿外科疾病患者中，行CT检查肾囊肿发现率超过24%［2］。单纯性肾囊肿直径小于4 cm，一般无压迫性症状，无需特殊治疗，只有囊肿较大造成肾实质压迫，或引起腰痛、血尿、高血压及引起肾盂出口梗阻等情况时才需治疗［3］。单纯性肾囊肿的治疗方法较多，如B超引导下穿刺引流硬化术、开放性肾囊肿去顶减压术及经腹腔或经腹膜后腔单孔或多孔腹腔镜肾囊肿去顶减压术等。传统开放性手术创伤大、术后恢复慢、住院时间长，现已很少采用;经皮穿刺抽出囊液后再注入硬化剂创伤小、恢复快，对小囊肿效果较好，但对于体积较大的囊肿，硬化剂不易吸收，可并发感染，且容易复发现较少使用;腹腔镜肾囊肿去顶减压术创伤小、恢复快、疗效好，是目前治疗单纯性肾囊肿的首选方法，但需全麻手术且操作较为繁琐，术者需有良好操作技术，该术式具有高碳酸血症、术后粘连性肠梗阻等并发症可能，中转开放手术的病例时有发生［4］。目前，肾囊肿的治疗方法向着更微创、疗效更好、并发症更少的方向发展。应用PCN技术治疗肾囊肿、肾囊肿合并肾结石的报告逐年增多［5-7］，效果确切，我院于2014年10月至今采用MPCN技术行肾囊肿去顶减压，取得成功，现总结经验如下:①麻醉:采用局麻下行PCN手术，国内外已有报道［8-10］支持局麻下行PCN手术，患者耐受性好。肾脏由内脏神经支配，疼痛的感觉主要来自肾脏受牵拉和肾盂内压增高而对切割和烧灼不敏感［11］。术前肌注哌替啶，穿刺至肾周脂肪囊时适量注入局麻药进行局部浸润以增强对内脏神经的封闭效果，明显减轻内脏牵拉反射，在穿刺、扩张及囊肿切除过程中，绝大多数患者能够完全耐受［9］，本组11例患者手术均能耐受，无需追加局麻药，且局麻对患者胃肠道及心血管影响小，术后即可进食，恢复快，住院时间短。②定位方式:目前绝大多数PCN术采用B超或C臂引导下定位穿刺，定位准确，一次性穿刺进入目标盏成功率高。作者近10年局麻下无实时引导经皮肾镜碎石取石经验，穿刺点选择11肋间隙至12肋下与腋后线到肩脚下角线之间区域，通过术前静脉尿路造影(IVU)、腹部平片(KUB)及CT检查了解患肾功能、肾囊肿形态、性质、位置、大小及与肾脏及肾周毗邻关系，初步确定进针深度和角度，设定参照位点确定穿刺点，采用无实时引导下穿刺。本组11例患者，一次性穿刺成功9例，余两例2次穿刺成功，包括1例肾盂旁囊肿，1例肾上极囊肿。作者认为无实时引导行PCN术，术者需充分掌握肾脏解剖结构及影像学表现，同时具有丰富PCN手术经验包括大出血、反复穿刺失败等并发症的处置能力，否则建议B超引导下进行手术，如无B超或C臂引导时尽量选择直径较大的肾囊肿，且位于肾脏中下极靠背侧患者，保证手术安全。③手术操作:穿刺通道建立后，引入肾镜，可见薄膜、透明、淡红色的囊壁，可将肾镜退至肾脏表面，沿囊壁将囊肿充分游离后引入钦激光，距肾实质边缘0.5～1cm切除囊壁并钳夹取出。虽然创伤小，但单通道仅能引入一种操作器械;与腹腔镜多通道相比，PCN操作相对困难，对扩张鞘改进后可达到腹腔镜手术效果。
综上所述，局麻下经皮肾镜钦激光去顶减压术治疗单纯性肾囊肿，更微创、操作更简单、手术时间更短。但由于病例数量少，还有待进一步临床观察。
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［收稿2015-05-10;修回2015-06-20］
(编辑:王福军)
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1000-2715(2015)04-0433-02
