“二胎政策”前后疤痕子宫产妇再次妊娠剖宫产的临床探讨

袁 洁，许凌懿，刘德行，谢 笛，朱昭琼

(1.遵义医学院附属医院 麻醉科，贵州 遵义 563099；2.遵义医学院 贵州省麻醉与器官保护基础研究重点实验室，贵州 遵义 563099)

临床经验交流

“二胎政策”前后疤痕子宫产妇再次妊娠剖宫产的临床探讨

袁 洁1,2，许凌懿1,2，刘德行1，谢 笛1,2，朱昭琼1

(1.遵义医学院附属医院 麻醉科，贵州 遵义 563099；2.遵义医学院 贵州省麻醉与器官保护基础研究重点实验室，贵州 遵义 563099)

目的分析“二胎政策”开放前后疤痕子宫再次妊娠剖宫产产妇组成结构及术中风险变化，探讨引起变化的相关影响因素。方法收集疤痕子宫产妇373例，依据手术实施年份分为2015年组和2016年组，对产妇结构性数据及输血影响因素进行定义和记录，包括：(1)年龄、体重、美国麻醉学家学会分级(American Society of Anesthesiologists，ASA分级)、妊娠并发症、术前血红蛋白(Hemoglobin，HB)、术前血小板(Platelet，PLT)等基线数据；(2)手术类别(急诊，择期)、手术时长、住院时长、血液输注等及手术住院信息；(3)高龄、ASA(Ⅲ-Ⅳ)、急诊、手术时长>70 min、中度及以上贫血、血小板减少、妊娠并发症等可能影响输血的因素。回顾性分析两组产妇结构性数据差异及输血的影响因素。结果373例有效病例中，2015年214例，2016年159例，两组产妇基线比较，差异无统计学意义；高龄产妇率2016年23.27%高于2015年14.95%(P≤ 0.05)。手术及住院信息比较，2016年与2015年相比急诊率、择期率、手术时长、住院时长差异无统计学意义(P> 0.05)；2016年输血率8.18%高于2015年组3.27%(P≤ 0.05)，2015年输血的独立影响因素有ASA(P≤ 0.05)，2016年输血的独立影响因素有ASA和合并中度及以上贫血(P≤ 0.05)。结论疤痕子宫再次妊娠剖宫产的产妇中，高龄产妇增多，输血率上升，ASA仍是影响输血的独立危险因素，合并中度及以上贫血为政策后新增输血危险因素。

二胎；疤痕子宫；剖宫产；输血

伴随2016年1月二胎政策的全面开放，疤痕子宫再次妊娠剖宫产的产妇明显增多。既往研究发现疤痕子宫产妇行剖宫产的手术风险高于非疤痕子宫产妇[1],因此，我国特有的“二胎政策”引领的生育高峰可能会引发一系列围术期管理问题，疤痕子宫产妇的基本结构和术中风险是否发生变化，尚无相关参考文献说明。本研究收集了该政策开放后预估的第一个生育高峰-2016年9～11月疤痕子宫剖宫产产妇的住院信息，并与政策开放前的2015年同期比较，旨在探讨其变化及影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年9～11月及2016年9～11月于遵义医学院附属医院行剖宫产术的全部疤痕子宫产妇的麻醉、手术、住院信息。依据主治医生判断，产妇行椎管内麻醉或全身麻醉。排除标准：产妇信息记录不完整，数据缺失。

1.2 研究方法 于麻醉自动记录系统(麦迪斯顿手术麻醉信息系统，中国江苏)，输入“剖宫产”、“疤痕子宫”作为关键字，检索2015年9～11月(2015年组)及2016年同期(2016组)，于我院行剖宫产术的所有产妇，以手术实施年份自然分为两组。专人汇总登记产妇信息，对数据以相应的统计学方法进行分析。

1.3 观察指标

1.3.1 记录年龄、体重、ASA分级、妊娠并发症、术前HB、术前PLT等基线数据。

1.3.2 记录手术类别(急诊、择期)、手术时长、住院时长、血液输注等手术、住院信息。

1.3.3 将分类变量进行赋值，包括：高龄产妇(年龄≥35岁)，ASA(Ⅰ-Ⅱ，Ⅲ-Ⅳ)，手术时长(≤ 70 min，>70 min)，中度及以上贫血(术前HB≤90g /L)，血小板减少(术前PLT<100×109/L)。将术前存在子痫前期、妊高症、妊娠肝内胆汁淤积症、先兆子宫破裂、胎膜早破、子宫破裂、妊娠期糖尿病、前置胎盘等任何一项视为有妊娠合并症。将高龄、ASA(Ⅲ-Ⅳ)、急诊、手术时长>70 min、中度及以上贫血、血小板减少、妊娠并发症定义为可能影响输血的因素，将术中输注红细胞、血浆、冷沉淀、血小板、自体血回输中任意一种血液成分定义为输血。

2 结果

本研究正式纳入疤痕子宫产妇375例，所有产妇无危及生命的恶性不良事件及死亡病例，因数据不全剔除2例，有效研究病例为373例，其中2015年组214例，2016年组159例。

2.1 基线比较 两组比较，年龄、体重、ASA分级、妊娠并发症发生率、术前HB、术前PLT，差异无统计学意义(见表1)；高龄产妇共69例，2015年32例，2016年37例。2016年高龄产妇率23.27%高于2015年14.95% (P=0.041，见表1)。

表1产妇基线比较

组别例数年龄(岁)体重(kg)ASAⅠ-ⅡⅢ-Ⅳ并发症(例)术前HB(g/L)术前PLT(×109/L)高龄(例)2015201621415930.05±4.6230.86±5.1166.17±8.8266.73±7.672041511081712111.49±14.02114.13±12.52189.66±67.16185.21±54.0632 37*

*与2015年组相比P≤0.05 。

2.2 手术及住院信息比较 两组比较，2016年输血率8.18%高于2015年3.21%(P=0.038)。而手术类别(急诊率、择期率)、手术时长、住院时长无统计学意义(见表2)。

表2手术、住院信息比较

组别例数(例)急诊(%)手术时长(min)住院时长(day)输血(%)20152016214159153(71.49)106(66.67)70.41±20.0971.58±22.137.21±2.286.94±3.257(3.27)13(8.18)*

*与2015年组相比P≤0.05

2.3 输血相关影响因素分析

2.3.1 单因素分析中，2015年组ASA(Ⅲ-Ⅳ)(P<0.001)、手术时长>70 min(P=0.041)为疤痕子宫产妇剖宫产术中输血的影响因素，而高龄、急诊、中度及以上贫血、血小板减少与输血无关(见表3)；2016年组，ASA(Ⅲ-Ⅳ)(P<0.001)、中度及以上贫血(P=0.030)为术中输血的影响因素，高龄、急诊、手术时长>70 min、血小板减少与输血无关(见表3)。

表3输血的相关单因素分析

因素2015(输血)输血未输血χ2P2016(输血)输血未输血χ2P高龄 是1310.000>0.9502350.1290.719 否617611111ASA (Ⅰ-Ⅱ)420015.654<0.0014414.199<0.001 (Ⅲ-Ⅳ)379142急诊 是51480.000>0.9507991.0470.306 否259647手术时长>70min 是6824.1920.0417501.9940.158 否1125696中度及以上贫血 是1110.0320.858224.7000.030 否619611144血小板减少 是1140.000>0.950140.0230.880 否619312142妊娠合并症 是2161.5920.2072100.3230.570 否519111136

2.3.2 以表3中P≤ 0.05的分类变量作为自变量，以是否输血为因变量。行二元logistic回归分析，结果示：2015年组，ASA分级(OR=15.385，95%CI:2.695～87.837，P=0.002)为术中输血的影响因素，手术时长>70 min不再是输血的独立危险因素(见表4)；2016年组，ASA分级为(OR=14.173，95%CI:2.842～70.680，P=0.001)、中度及以上贫血(OR=10.390，95%CI:1.048～103.027，P=0.046)为输血的独立危险因素(见表5)。

表4 2015年输血的独立危险因素分析

因素BSEWalsdfPExp(B)Exp(B)DE95%CL下限上限ASA(Ⅲ-Ⅳ)手术时间>70min2.7331.9300.8891.1169.4582.992110.0020.08415.3856.8892.6950.77487.83761.375

表5 2015年输血的独立危险因素分析

因素BSEWalsdfPExp(B)Exp(B)DE95%CL下限上限ASA(Ⅲ-Ⅳ)中度及以上贫血2.6512.3410.8201.17110.4593.999110.0010.04614.17310.3902.8421.04870.680103.027

3 讨论

疤痕子宫是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后有大的疤痕的子宫，临床多见的原因为剖宫产术后。伴随我国2016年1月“二胎政策”的颁布实施，疤痕子宫产妇再次妊娠率也明显上升，而剖宫产仍是最主要的分娩方式[2]。有研究证实疤痕子宫产妇剖宫产术中风险高于非疤痕子宫[3]，这无疑会给手术及麻醉医生的围术期管理工作增加压力。“二胎政策”属中国特色性生育政策，尚无相关参考文献证实该政策的颁布实施，对疤痕子宫产妇再次妊娠剖宫产有无影响。因此研究该政策前后产妇结构有无变化及术中风险是否上升，关注产妇安全，显得尤为重要。

实验设计前我们曾预想二胎政策开放后，将会有大批疤痕子宫产妇选择再次妊娠剖宫产术，其急切备孕下的二胎生育高峰可能会使产妇年龄趋于高龄化，或将出现一个爆发式的高峰，而高龄产妇术前易合并各种并发症，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、前置胎盘等[4]，产妇ASA分级、术前并发症合并率等均会上升。然而本研究结果显示二胎政策前后，两组产妇的基线水平未发生明显变化，这与我们最初的预想相悖；依照相关文献以35岁为界[5]，将产妇分为高龄产妇(年龄≥35岁)和非高龄产妇(年龄<35岁)，我们分析发现，2016年疤痕子宫剖宫产产妇中高龄产妇的比例较2015年相比上升，即“二胎政策”的开放对疤痕子宫剖宫产的产妇结构确有影响，即“二胎政策”后，高龄产妇剖宫产率上升。

手术、住院信息相比，政策后术中输血率较政策前上升。为探究其输血变化的影响因素，我们深入分析了2015年及2016年输血的独立影响因素，结果显示ASA(Ⅲ-Ⅳ)均为2015年及2016年疤痕子宫产妇再次妊娠剖宫产术中输血的的影响因素。ASA分级标准由美国麻醉医师协会制定，指麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，其分级越高，病人体质越差，手术及麻醉耐受力越低。以往手术中，ASA分级一直是麻醉医生及外科医生评估麻醉和术中危险指数最有价值的方法之一，在疤痕子宫产妇剖宫产手术中，ASA影响输血的原因可能是：①术前ASA评分越高的患者其一般生理状况越差，术前妊娠合并症发生率越高，尽管本研究中术前妊娠合并症与术中输血无明显的相关关系，但其可能导致ASA评分升高，致术中出血几率上升；②术前ASA评分增高，使得麻醉医师对术前准备及术中管理更为谨慎，术中可能会降低对输血的标准，从而使术中输血率上升。

我们根据剖宫产手术的平均时长，将手术时长赋值为(≤70 min，>70 min)，本研究单因素分析结果提示手术时长>70 min为2015年术中输血的影响因素，多因素分析中，手术时长>70 min不再成为其影响因素，说明术中输血受多种因素的影响，应综合考虑各方面因素。而2016年组单因素及多因素分析中手术时长>70 min均不是术中输血的危险因素，说明二胎政策前后输血的影响因素确实发生变化。既往研究发现疤痕子宫产妇剖宫产术中出血量及手术时长明显增加[6-7]。疤痕子宫产妇疤痕形成部位与完整子宫结构相比，结构薄弱、血供差、延展性差，再次妊娠疤痕易胀破出血，而导致腹腔大出血，进而增加输血的概率。故手术时间越长，输血几率越大。针对2016年手术时长>70 min不影响术中输血，推测原因如下：随着时间的推移和临床实践的进步，手术医师的综合能力日益提升，各种技术如剖宫产手术中止血药物及纱布填塞等止血方法的应用越来越成熟，且我院麻醉科积极推进血液保护工作[8]，故手术时间的延长已不再成为影响术中输血的因素。受样本收集时段和样本量的限制，此研究有一定的局限性，需后续研究中大样本数据的进一步研究探讨。

另外，本研究结果显示，中度及以上贫血为2016年术中输血的新增影响因素。贫血为妊娠期妇女常见的合并症。贫血可导致组织供氧不足，增加术中风险，输血的目的是提高血液携氧能力[9]，因此输注红细胞等血液成分可以直接纠正贫血，避免术中不良事件的发生。刘德行等人研究的“POTTS”输血策略建议术中应评估患者心功能、氧供及氧耗考虑是否输血[10]，而《手术及创伤输血指南》指出Hb在70～100 g/L时，手术麻醉医生可根据患者的生理状态决定是否输血，因此术前合并贫血可直接影响麻醉医生对于术中输血的判断。“二胎政策”后中度及以上贫血为输血的影响因素，究其原因，考虑可能为政策后疤痕子宫合并中度及以上贫血的产妇，身体机能状态变差。如前文所述，政策后高龄产妇率上升，鹿榕等[11]的研究表明高龄产妇贫血的发生率高于适龄产妇，且高龄产妇由于自身机体代谢状态的改变，可能存在对铁及维生素B12的储存、吸收不足，贫血程度加重。另外高龄产妇比例上升，可能使疤痕子宫合并贫血的产妇存在腹腔粘连加重、子宫收缩乏力等问题，进而增加了术中出血的风险，增加了输血几率。

综上所述，“二胎政策”开放后疤痕子宫再次妊娠剖宫产手术中，产妇结构发生变化，高龄产妇的比例上升，且手术中输血率上升。提示在后续政策引领下的大量疤痕子宫再次妊娠剖宫产的手术中，应充分做好围术期管理工作；ASA评分仍是术中输血的独立危险因素，对于ASA评分较高的产妇，术中应避免其不良事件的发生；合并中度以上贫血为政策后新增输血的独立危险因素，可考虑在术前纠正贫血，减少术中输血率。

[1] 李宇,王玉敏,袁菲霞.疤痕子宫产妇二次剖宫产并发症发生情况及与非疤痕子宫剖宫产的对照研究[J].中国妇幼卫生杂志，2015,6(5):38-39.

[2] 方琴.瘢痕子宫再次妊娠严重并发症的危险因素及预防[J].中国实用医刊,2015,42(8):66-68.

[3] Downes K L,Hinkle S N,Sjaarda L A,et al.Previous prelabor or intrapartum cesarean delivery and risk of placenta previa[J].American Journal of Obstetrics & Gynecology,2015,212(5):669.e1-6.

[4] Walker K F,Thornton J G.Advanced maternal age[J].Obstetrics Gynaecology & Reproductive Medicine,2016,26(12):354-357.

[5] Carolan M,Frankowska D.Advanced maternal age and adverse perinatal outcome:a review of the evidence[J].Midwifery,2011,27(6):793-801.

[6] 吴美英.疤痕子宫剖宫产围手术期出血的临床分析[J].医学理论与实践,2013,26(21):2886-2887.

[7] 曾丽.疤痕子宫再次妊娠产妇分娩处理分析[J].当代医学,2017,23(1):55-56.

[8] 史文艳,刘德行,蔡林原,等.急诊手术RBC输注量的变化趋势分析[J].遵义医学院学报,2016,39(5):508-510.

[9] 张帆,朱昭琼,刘德行.围术期输血指征评分安全性及有效性研究[J].遵义医学院学报,2012,35(4):298-301.

[10]刘德行,张秋英,张帆,等.改良限制性输血策略指导急诊围术期红细胞输注初探[J].中国输血杂志,2015,28(9):1106-1109.

[11]鹿榕.高龄产妇不良妊娠结局相关高危因素的临床研究[J].中国当代医药,2016,23(24):71-73.

(编辑：王福军)

The clinical study of cesarean section in pregnant women with scar uterus before and after the Two-Child policy

Yuan Jie,Xu Lingyi,Liu Dexing,Xie Di,Zhu Zhaoqiong

(1.Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China;2.Anesthesia and Organ Protecion Key Laboratory of Basic Research,Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China)

ObjectiveTo analyze the structure and risk of cesarean section in pregnant women with scar uterus before and after “the Two-Child policy”,and explore the factors related to the changes.Methods373 cases of pregnant women with scar uterus were divided into two groups according to their operational year.The structure information and the influencing factors of blood transfusion were defined and recorded,including:(1) age,body weight,ASA classification,pregnant complications,preoperative HB,and preoperative PLT;(2) the operation type (emergency,elective),length of operation,length of stay,and blood transfusion;(3) the factors affected blood transfusion,such as advanced age,ASA (III),emergency,long operation time (>70 min),moderate to severe anemia,thrombocytopenia,pregnancy complications,et al.Compared the two groups,the differences in the maternal structural data and the influence factors of blood transfusion were analyzed.ResultsAmong the 373 cases,214 cases were given cesarean section in 2015 while 159 cases were done in 2016.The advanced age rate was 23.27% in 2016,which was higher than 14.95% in 2015 (P≤0.05).The rest was not statistically significance.There was no significant difference in the rate of emergency,elective,length of operation and length of stay,but the transfusion rate was 8.18% in 2016,which was higher than 3.27% in 2015(P≤ 0.05).Independent factors of blood transfusion were related to ASA in 2015 (P≤0.05),and related to ASA and moderate to severe anemia in 2016 (P≤0.05).ConclusionIn the cesarean section of scar uterus,the rate of advanced age and blood transfusion were increased.ASA is still an independent risk factor for transfusion,and moderate to severe anemia is a new risk factor for transfusion after the policy.

Second child;scar uterus;cesarean section;blood transfusion

贵州省社会发展公关项目(NO：黔科合SY字[2015]3051)；遵义市科技公关项目(NO：遵市科合社字[2014]75) 。

朱昭琼，女，博士，教授，研究方向：临床麻醉，E-mail:1025994862@qq.com。

R714

B

1000-2715(2017)04-0413-04

[收稿2017-05-02;修回2017-06-21]