杨扬 综述 孔豫苏 审校
(贵州医科大学附属医院烧伤整形外科，贵州 贵阳 550004)
·综 述·
A型肉毒素在注射整形美容方面的应用进展
杨扬 综述 孔豫苏 审校
(贵州医科大学附属医院烧伤整形外科，贵州 贵阳 550004)
A型肉毒素； 整形美容； 注射
近年来，与传统整形手术相比，许多求美者及整形美容医生已更青睐于简单、风险小、创伤小、恢复快、效果显着的注射美容。自肉毒素开始应用于美容领域以来，其使用率逐年递增，并成为目前注射美容应用人数最多的药物之一。肉毒素除了用于最早发现的除皱外，还可应用在轮廓调整、肤质改善、瘢痕治疗、抑制汗腺分泌等多个方面。本文就目前肉毒素在注射美容方面的应用做一综述，旨在安全有效地应用肉毒素，提高注射的成功率，减少并发症，并期望能进一步扩大其适应证。
1 肉毒素的概述
肉毒素(botulinum toxin，BT)是肉毒杆菌在其生长过程中生产并释放的外毒素。根据其血清学特点及鉴定时间先后顺序将肉毒素分为8种不同的类型，分别是A型、B型、C1型、C2型、D型、E型、F和G型。1986年加拿大医生Carruthers等[1]在使用肉毒素治疗眼睑痉挛时发现它可使眼周皱纹消失，从此便将肉毒素使用于皮肤除皱研究。目前只有A型和 B型毒素可作为药物使用，但用于美容医学领域的绝大部分是A型肉毒素。现临床上应用的 A型肉毒素包括由美国Allergan公司生产的保妥适(Botox)，英国Speywood公司生产的丽舒妥(Dysport)，以及我国兰州生物制品研究所生产的衡力(BTX-A)，三种肉毒素从效价上比较，1单位的BTX-A等于1单位的Botox，等于3.5单位的Dysport[2]。通过研究表明A型肉毒素的作用机制为：(1)突触外固定：肉毒素和突触前胆碱能神经元的膜受体相互结合；(2)内化：结合后形成的复合体通过细胞吞饮的方式进入神经末梢：(3)双硫键断开，裂解突触相关蛋白；(4)毒素阻止细胞内的乙酰胆碱释放[3]，从而达到抑制横纹肌收缩，产生相应的临床效果，即达到消除皱纹、瘦脸等目的。但肉毒素只是抑制了神经递质的释放，而非抑制其合成，所以当新的神经肌肉连接建立后，肌肉收缩功能又可重新恢复，一般在3～6个月的时间。
2 肉毒素在整形美容外科中的应用
2.1 应用范围
2.1.1 除皱 肉毒素被广泛用于面颈部除皱，尤其是面部上1/3的皱纹。一般在 30岁以后，人体皮肤开始老化，皱纹开始出现，以动态皱纹为主，随着年龄的增长而日趋明显，并出现静态皱纹[4]。面部皱纹形成的原因有很多，最主要的则是由于表情肌的过度收缩所致，临床上通过不同的注射点来消除面颈部皱纹，均有较好的效果。
2.1.2 良性咬肌肥大 临床上治疗咬肌肥大一直以来都是通过外科手术切除部分咬肌为主，但由于手术创伤大、对肌肉切除量很难控制及并发症被逐渐淘汰。Smyth等[5]在1994年首次报道注射A型肉毒素能产生瘦脸的效果后，经过国内外学者的研究，肉毒素用于治疗咬肌肥大取得了良好的治疗效果[6]。在对肥大的咬肌局部注射A型肉毒素后，毒素通过抑制细胞内乙酰胆碱的释放，使咬肌麻痹，逐渐松弛并产生废用性萎缩，使原本肥厚的咬肌萎缩变小，从而使得脸部曲线更流畅、柔和。
2.1.3 单纯性小腿肌性肥大 2000年Tsai[7]将A型肉毒素应用于改善小腿轮廓，而后2004年韩国Lee等[8]亦进行了相关的治疗研究，通过对肥大的腓肠肌局部注射A型肉毒素，可减小腿周径，消除肌肉隆起，有效达到瘦小腿及对小腿塑形的效果。
2.1.4 改善面部畸形 A型肉毒素最开始是用于治疗睑痉挛、面肌痉挛，它能通过麻痹相应的肌肉提高视力和重建面部对称平衡，因此肉毒素可以对不对称的眉部、嘴角歪斜进行调整[9]，重建双侧对称关系。通过对额纹及提口角肌或降口角肌注射A型肉毒素，可提升眉形和使口角高低一致，从而达到改善面部畸形的效果。
2.1.5 腋臭 手术切除大汗腺是治疗腋窝多汗症的最佳方案，但手术创伤大、恢复慢也令很多患者望而却步。目前临床上通过将A型肉毒素进行局部多点注射来抑制汗腺分泌，从而减轻、甚至消除臭味，以达到治疗腋臭的目的。虽然需要定期注射，但仍被许多患者接受。
2.1.6 乳房整形 对于轻度乳头内陷的患者可在物理牵引的同时应用A型肉毒素注射治疗，有提升乳头且扩大乳晕的作用，在手术矫正乳头内陷时，注射A型肉毒素也能提升手术效果。而Richards等[10]的研究中，肉毒素对隆胸术后患者出现圈合现象也有改善，这可能是由于注射A型肉毒素后可引起胸大肌松弛性麻痹，使假体得到最好的组织覆盖，从而使乳房轮廓自然流畅。
2.1.7 应用于手术切口及增生瘢痕 Gassner[11]等观察到在手术缝合伤口前，通过对伤口周围肌肉注射A型肉毒素可引起伤口周围肌肉松弛，降低伤口周围肌肉活动，减少张力，促进伤口愈合，从而减轻伤口瘢痕或瘢痕增生的程度。于波等[12]报道早期应用A型肉毒素可减轻瘢痕痛痒症状和抑制增生，并促使瘢痕萎缩、软化，这可能是由于A型肉毒素可以在一定程度上诱导成纤维细胞发生凋亡现象，减少胶原分泌，但具体机制尚不明确。
2.1.8 改善面部皮肤 近年来国内报道[13]通过对患者面部皮下多点、微量注射肉毒素，可在短时间内精确消除前额、眉间、眼外、口角等密集细小皱纹，改善患者面部皮肤粗糙，缩小毛孔，使皮肤光泽有弹性。
2.1.9 联合应用 随着科技的发展，肉毒素的联合应用是目前一大热点。实验数据表明，单一使用肉毒素面部除皱效果可维持18周，与透明质酸联合应用后可以维持32周[14]，而与CO2激光联合治疗额纹、眉间纹、鱼尾纹的疗效可延长至9个月[15]。同时，肉毒素还可与眼角和眉部悬吊术、除皱术、睑袋整形术[16]联合，以达到更好的整形效果。
2.2 临床应用
2.2.1 药物选择 目前我国临床上应用的A型肉毒素主要有Botox、Dysport以及BTX-A三种，其中以BTX-A使用最为广泛。Dysport因为其低效价在临床上较少使用，而在同等效价的Botox与BTX-A中，后者又因更经济而被广大求美者喜爱。
2.2.2 注射方法 (1)额横纹：由额肌收缩产生。皱纹呈横行、波浪状、面积大，因此注射位点多。注射时患者需抬高眉毛，充分暴露额纹，操作者在额部皱纹最明显处设计注射点，可平行并列选取 2～3排共6～10个均匀分布的注射点，部分操作者推荐注射10～12个，以45°角进针至肌层即可注射，每点注射2 U，各点间隔1.5～2.0 cm，也可呈5°夹角或垂直进针，深度达额肌并注射皮丘。多数学者都认为，为避免引起上睑下垂，注射的最低点至少应保持在距眉上 1．5 cm处，且避开最下方的额纹。(2)眉间纹：通常是由皱眉肌、降眉间肌、眼轮匝肌内侧缘和部分额肌共同影响产生，为 2～3条纵行的短皱纹。临床上多数操作者选取5～7个注射点，女性5点可呈“V”字，男性在女性基础上，于左、右眶上缘近中点1 cm处各补1针。注射时嘱患者皱眉，充分暴露皱纹后，以两点相距1.5～2.0 cm选取注射点，以45°角，也可呈5°夹角或垂直进针至肌层，各点注射2．5～5 U。(3)鼻背纹：由鼻肌横向收缩造成。多数操作者在两侧鼻翼偏上定3点，每点2．5U注射于皮下，注射时位置尽量表浅，以免引起局部瘀血，注射后避免用力按摩或向下按摩，防止造成唇下垂[17]。(4)鱼尾纹：是由眼轮匝肌外侧肌造成外眦部呈放射头、鱼尾状的3～4条短皱纹，属混合性皱纹。注射时患者应保持微笑，操作者标记最明显的1列鱼尾纹，每侧选取3个，共6个注射点，每点2 U，注射点要双侧对称、等距，对于重度鱼尾纹患者，注射点可选取1～3列。大多临床医生都认为注射点应距骨性眶缘外侧1.0 cm，或距外眼角外侧1．5 cm以45°角，也可呈5°夹角或垂直进针至肌层，上方注射点紧邻眉尾部(避免眉下垂)，下方注射点位于颧大肌上(避免睑下垂)，中间点在上、下方注射点之间，距上、下方两点各1 cm，且平行于外眼角，否则会因上直肌不全麻痹而发生复视。(5)鼻唇沟纹：多数患者采用4点注射法，A点为两侧角膜外缘垂线与眼轮匝肌下缘水平交点，B点为两侧A点水平向外约1．5 cm处，C点是两侧角膜外缘垂线与口角水平线交点，D点即两侧C点垂直向上约1．5 cm。注射时以45°角，也可呈5°夹角或垂直进针至肌层，每点注射2.5～5．0U。(6)咬肌肥大：现临床上多采用2点法及3点法。2点法即在每侧咬肌分2点注射，第l点位于咬肌收缩时最膨隆处，注射量为30～35 U，第2点位于第1点的斜上方，间隔1.0 cm以上，注射量为15～20 U；3点法为在耳垂最低点与口角的连线上，距耳垂2 cm处定第l点，注射量15～20 U，距耳垂3.5 cm处定第2点，注射量为10～15 U，在此两点连线的中点的下方定第3点，注射10～15 U，使其到1点和2点的距离均为1．5 cm。注射时针头垂直进针至咬肌。(7)腓肠肌肥大：按照腓肠肌肥大的范围及患者小腿形态设计注射点，每点间隔2.0 cm并均匀分布，每侧约28～32个注射点，注射时针头垂直进针至肌层，每点注射肉毒素5 U，在小腿腓肠肌突出最明显处每点注射10 U。(8)腋臭：注射时将腋毛分布区域平均设计15～20个注射点，注射时斜行进针至皮下，回抽无血后缓慢注射，每侧共注射50 U。
2.2.3 间隔使用时间 肉毒素注射美容疗效非常显着，多于注射后1～7 d起效，7～14 d达高峰，效果一般可维持3～6个月，平均4个月，多数患者需重复注射才能维持疗效，一般1年注射3～4次。
2.3 并发症及防治措施
2.3.1 与注射相关的局部反应 (1)局部瘀血、肿胀、疼痛：是注射除皱中常出现的并发症。患者在注射前两周内应避免服用维生素E、阿司匹林和非甾体类抗炎药等抗凝类药物，注射后早期局部间断冷敷，注射后2 h内不要按摩、挤压注射部位，应主动收缩注射部位肌肉以加快肌肉对药物的吸收。(2)注射点处白斑：为罕见并发症。Khan等[18]报道了1例，患者在额部注射A型肉毒毒素2周后，于注射点处出现白斑，在进行跑步等活动时，面部发红形成对比时更加明显。(3)皮肤肉状瘤性肉芽肿：晶体状的A型肉毒毒素经溶解注射后作为一种异物在皮肤内沉积，可能引起类似硅或铍引发的皮肤肉瘤状肉芽肿。Assmann等[19]报道了1例额部美容注射A型肉毒毒素6年后注射部位出现皮肤肉瘤状肉芽肿的病例，该患者在口服泼尼松龙(50 mg/d)4周后痊愈。(4)上颌肿块：Pontes等[20]于2012年发表了一篇注射A型肉毒毒素后导致上颌肿块的病例报道，该并发症在此前并无相关报道。(5)颞浅动脉假性动脉瘤：外伤性的颞浅动脉假性动脉瘤一般多见于运动损伤、交通事故等引起，但也可因额部除皱时注射A型肉毒毒素操作不当造成。Skaf等[21]报道过1例该并发症。
2.3.2 非靶肌肉的反应 (1)上睑下垂、眼睑感觉障碍和眼睑水肿：为常见并发症，其发生可能与眶上孔这一解剖结构密切相关[22]。 (2)眉型改变：常表现为眉心下垂、眉外侧上扬，这是由于额部注射时多着重于额部中央注射而忽略了两侧导致额中部肌肉麻痹而外侧额肌过度活跃所造成的。该并发症发生后可在眉外侧上方补针予以纠正。(3)复视、斜视：为较罕见的一种并发症，是由于注射者操作不当导致肉毒素注射后浸润到眼外肌所引起的，可发生于术后3～14 d。Issaac等[23]曾报道此类病例，指出该并发症发生后，应立即寻求有经验的眼科医生协助治疗，除用肉毒素注射拮抗剂以外，还有保守治疗、蒙眼、佩戴棱镜眼镜等方法。 (4)咬肌异常突起：常见并发症有咀嚼困难、脸型不对称、微笑时表情不自然等，通常由肉毒毒素浸润至咬肌及非目标肌肉所致，因此，操作者注射时最好选择多点注射。
2.4 禁忌证
注射肉毒毒素也有禁忌[24]，在临床上为了规避医疗风险、安全有效地注射肉毒素，对于肉毒素使用的禁忌证需明确掌握。对肉毒素过敏者、患有上睑下垂者禁用，患者服用氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素等)期间禁用，患者精神状态异常或对治疗抱有不切实际幻想者禁用，对孕妇和12岁以下的儿童进行肉毒素治疗时需慎重。
3 展 望
通过对国内外的文献进行分析不难得出，肉毒素用于注射美容简单安全、创伤小、恢复快、效果显着，缺点是治疗维持时间短，需长期重复注射。而随着科学技术的进步，肉毒素从原来的单一使用发展成目前与多种填充剂、激光、手术联合应用，其治疗适应证也由单一的除皱扩大到目前的多方面治疗，我们有理由相信，在未来，肉毒素会有更广泛的应用前景。
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