张超杰 张卫平
(解放军第101医院普外科，江苏 无锡 214044)
痔上黏膜环切术联合内括约肌切开术应用于混合痔伴肛裂治疗的近期及远期疗效分析
张超杰 张卫平
(解放军第101医院普外科，江苏 无锡 214044)
目的 观察分析应用痔上黏膜环切术和内括约肌切开术治疗混合痔的远期、近期疗效与安全性。方法 混合痔伴肛裂患者156例，随机将其分为观察组80例和对照组76例，对照组患者接受内括约肌切开术治疗，观察组在对照组的基础上接受痔上黏膜环切术(PPH)治疗。观察比较两组患者的手术效果及近、远期疗效。结果 观察组患者的肛门功能恢复状况显着高于对照组患者(P<0.05)，观察组患者的手术时间、创面愈合时间、住院时间显着缩短，术中出血量显着减少，术后疼痛感明显减轻(P<0.05),患者的总体满意度较高。远期3个月随访的过程中，观察组患者的肛门功能状况显着优于对照组患者，且复发率极低(P<0.05)。结论 痔上黏膜环切术(PPH)联合内括约肌切开术对混合痔的治疗具有较好的效果，且治疗效果长远，并发症少。
痔上黏膜环切术； 内括约肌切开术； 混合痔； 近期； 远期
混合痔为内外痔静脉丛同时曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失的状态[1]。目前临床上常用到的手术方法有混合痔内扎外剥术、吻合器痔上黏膜环切术(PPH)、内括约肌切开术等[2]。选取于我院接受手术治疗的混合痔伴肛裂患者156例，观察应用痔上粘膜环切术和内括约肌切开术治疗混合痔的远期、近期疗效与安全性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年6月至2015年2月于我院住院接受手术治疗混合痔伴肛裂患者156例。其中男83例，女73例。年龄32～65岁，平均年龄(42±1.6)岁，随机分为观察组80例和对照组76例。观察组男42例，女38例，平均年龄(43±1.5)岁，病程(4.7±1.2)年，疼痛评分(8.7±1.3)，肛门功能评估(1.6±0.4)；对照组年41例，女35例，平均年龄(42±1.6)岁，病程(4.6±1.3)年，疼痛评分(8.6±1.4)，肛门功能评估(1.5±0.3)。纳入标准：(1)所有患者均符合《痔临床诊治指南》中混合痔的诊断标准[2]；(2)所有患者均伴有肛裂。排除标准：(1)有肛门部手术或者外伤史者；(2)伴有血液病、心肺肝肾等功能严重不全、心脑血管疾病、恶性肿瘤等全身合并症患者；(3)瘢痕及过敏体质患者；(4)妊娠及哺乳期妇女。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家属均知情同意并签署了知情同意书。
1.2 治疗方法 观察组患者采用痔上黏膜环切术(PPH)联合内括约肌切开术进行治疗。PPH采用美国强生公司提供的PPH03吻合器。术前常规肠道准备，选用骶麻或者腰硬联合麻醉，手术体位采用俯卧折刀位，常规用碘伏对会阴部皮肤和直肠道黏膜进行消毒，指法扩肛，检查肛内情况，了解痔核的基本情况，将肛管扩张器置入，并采用丝线将其固定于肛缘，在齿线上方约4 cm处做黏膜荷包(若痔脱垂严重，则在此荷包下约1 cm处再做1次黏膜荷包)，注意检查女性患者的阴道后壁，确保未将阴道黏膜缝入。旋开吻合器，将其头端插入到荷包缝合线的上方，收紧缝线并打结，将缝线从吻合器的侧孔引出，向手柄方向拉紧缝线，同时收紧吻合器，激发吻合器，使吻合器的关闭状态维持30 s后，旋出吻合器。检查切除的黏膜一圈的完整性及吻合部位的出血现象，若有出血现象，则可用吸收线做“8”字缝合，阻断痔供应血管，纳入裹有凡士林纱布的吸痰管，外敷无菌纱布，塔形加压固定。完成PPH手术。之后进行内括约肌切开术，找到内括约肌，于肛缘外侧皮肤做1 cm左右的放射状切口，暴露内括约肌后，将其剪断，若有合并肥大肛乳头及前哨痔，则一并切除。对照组患者则仅进行内括约肌切开术进行治疗。注意观察并掌握不同个体病人的痔状况，方便准确有效的进行手术治疗。术后禁食6 h,适当给予抗生素与止血药等，之后进半流食，一般3 d后可拆线。根据患者的恢复状况分别处理。定期换药并随访观察。
1.3 观察指标 观察两组的手术时间、术中出血量、肛门功能恢复状况、并发症发生情况、患者满意度等。
1.4 疗效评定标准 患者术后情况根据中医药管理局制订的相关标准对其疗效进行判定[10]。治愈：痔消失，临床症状(便血、脱垂、疼痛等)消失且无并发症；有效：痔部分消失或明显缩小，临床症状(便血、脱垂、疼痛等)改善；无效：痔未消失，临床症状(便血、脱垂、疼痛等)未改善或伴有并发症。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。肛门功能评估[5]：0分：肛门无水肿、无坠胀、无尿潴留、排便通畅；1分：肛门轻度水肿、坠胀不适、小便不畅、排便不畅抑或带血，无需借助药物；2分：肛门重度水肿、坠胀明显、小便排除困难、排便难解带血，需借助药物。疼痛评价[6]：采用模拟视觉评分法(0～10分)，分数越高代表疼痛感越强。复发情况：复发指患者原有症状(便血、脱出、异物感等)在术后随访中再次发生。复发率=复发病患例数/总例数×100%。患者满意度：所有患者对手术过程及术后恢复状况进行评分，评分为0～100分，分数越高代表患者满意度越高。
2 结 果
2.1 两组患者近、远期临床疗效比较 治疗结束后，两组患者的临床症状均得到改善。观察组痊愈71例(88.75%)，有效9例(11.25%)，无效0例，总有效率为100%；对照组痊愈61例(80.26%)，有效14例(18.42%)，无效1例(1.32%)，总有效率为98.68%，观察组痊愈率显着高于对照组(P<0.05)。术后3个月的随访过程中，观察组复发1例(1.25%)，对照组复发3例(3.95%)，观察组复发率低于对照组(P<0.05)。
2.2 两组患者的手术时间、肛门功能恢复时间等的比较 观察组患者的手术时间、术中出血量高于对照组患者，两组患者的住院时间无差异，但观察组患者术后1周中的肛门功能恢复情况及并发症发生情况显着低于对照组，而3个月随访中患者满意度则显着高于对照组患者。见表1。
表1 两组患者术后临床指标情况比较±s)
注：两组比较，*P<0.05。
3 讨 论
混合痔为肛肠科常见病,通常围绕直肠肛管1周。合并肛裂的患者通常无法通过保守治疗得到恢复，临床上多采用多种手术方法帮助患者恢复健康。内括约肌切开术可以很好的改善导致肛裂产生的内括约肌痉挛，临床治疗过程中取得了较好的效果，但是术后可能会引起明显的疼痛感觉，患者满意度不高。而合并痔上黏膜环切术(PPH)对治疗痔疮有较好的效果，但相对于内痔的治疗，在治疗外痔的过程中常会发生赘生物残留，不仅外观上不好，其治疗效果也并不彻底，常易复发。即便如此，PPH对于内括约肌切开术中存在的诸如疼痛、术后出血问题则有较好的解决效果，对肛门组织没有破坏，可以较好的防止组织发生下移和脱垂的现象。但相较于内括约肌切开术，PPH术后患者可能会出现较高比例的水肿现象[7]。而内括约肌切开术也可以弥补PPH在治疗混合痔过程中对外痔治疗不彻底的问题。并且这二者的结合并不会影响彼此正常功能的发挥，还具有较好的互补效果[8]。
本文结果显示，术后及随访的3个月中，观察组(手术合并组)患者的混合痔治疗情况(包括患者术后肛门功能恢复情况、症状复发情况、并发症出现情况)及患者满意度调查情况均有较好的结果且优于对照组患者，且复发率极低，安全性较好。这说明PPH联合内括约肌切开术对伴肛裂的混合痔患者具有较好的治疗效果，值得临床推广使用。
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R657.1+8
B
1000-744X(2016)11-1180-02
2016-03-02)
